急診觀察單元治療模式對慢性充血性心力衰竭急性加重期治療成本和療效的影響

林惠文 陳鳳蓮 曾惠潔

急診觀察單元治療模式對慢性充血性心力衰竭急性加重期治療成本和療效的影響

林惠文 陳鳳蓮 曾惠潔

目的 探討慢性充血性心力衰竭(CCHF)急性加重期適合于基層急診醫療單位的最佳治療模式。方法 102例CCHF急性加重患者為研究對象, 比較急診觀察單元標準化治療患者(急診組)和心內科住院患者(對照組)的治療效果、住院天數、30 d及90 d再住院率、治療總成本、間接成本與直接成本的比例等方面的差異。結果 與對照組相比, 急診組的住院天數、總成本及間接成本與直接成本的比例明顯下降, 差異有統計學意義(P＜0.01), 治療顯效率、有效率和30 d、90 d再住院率, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 急診觀察單元標準化治療模式, 不僅可以縮短住院時程, 還可節省醫療費用,是提高患者依從性的有效辦法。

基層醫院；急診運行模式；充血性心力衰竭；成本-療效

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure, CCHF)是各種病因的心臟病發展到終末階段所致, 嚴重威脅著患者生命并影響患者生活質量的一組臨床綜合征［1,2］。因急性發作而住院的患者在目前收治的CCHF患者中最為多見［3］, 而且患者年紀均較大, 常因需要多次住院導致治療費用高居不下,從而減低患者對醫院的信任度和依從性, 限制有效治療手段的實施。因此, 選擇優化治療方案, 對節省衛生資源、減低患者經濟負擔具有極其重要的現實意義。本文結合藥物經濟學統計法, 評價分別接受急診觀察單元標準化治療或者心內科住院治療CCHF急性發作患者的臨床治療效果及預后, 為如何更合理地支配治療費用以達至最佳治療效果提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2010年5月進入本院急診觀察單元標準化治療24～48 h的CCHF急性加重患者為急診組(55例), 同時選擇不愿進入急診觀察單元, 就診后直接入住本院心血管內科患者為對照組(47例)。入選標準：①紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級III～IV級；②基礎心臟疾病為缺血性心肌病、擴張性心肌病及高血壓病；③左心室舒張末期內徑(LVEDD)≥ 60 mm和左心室射血分數(LVEF)≤45%；④所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①急性心肌梗死；②慢性阻塞性肺疾病及先天性心臟病；③肝腎功能不全；④惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、慢性結締組織病及近期(≤ 1個月)內有手術、創傷；⑤甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥及腦血管意外；⑥應用免疫抑制劑。

1.2 觀察單元標準化治療具體方案 ①急性加重期病情控制包括使用利尿劑, 神經激素拮抗劑(血管緊張素轉換酶抑制劑)；液體治療和體重監測；低鈉飲食等。②輔助檢查：包括電解質、心肌酶譜、BNP等監測, 心電圖、超聲心動檢查評價心功能和結構。③宣傳教育：院內治療期間護士和醫生床邊教育, 營養咨詢, 戒煙教育等。出院后定期復診, 并提供護士或心血管內科專家定期上門咨詢。

1.3 療效評價 ①顯效：頸靜脈怒張消失, 肝臟縮小2 cm以上, 雙肺濕啰音基本消失, 水腫完全吸收消失, NYHA心功能改善2級以上；②有效：頸靜脈怒張減輕, 肝臟縮小1 cm左右, 雙肺濕啰音減少, 水腫減輕, NYHA心功能改善1級；③無效：頸靜脈怒張無減輕, 肝臟無縮小, 水腫無明顯消退,NYHA心功能無改善。預后觀察通過統計住院時間、30 d及90 d再住院率來評價。總有效率=顯效+有效率。

1.4 成本確定 總成本包括直接成本和間接成本兩部分,直接成本為藥品費用、給藥費用、檢查費用, 間接成本為住院床位費用(包括進入CCU住院費)、會診費、護理費用、患者護工費用等。

1.5 效果確定 對不同治療方案進行比較時, 某些方案費用可能較高, 產生的效果也很好；而增加效果需要增加患者的支出, 可通過增長的成本-效果比(ΔC/ ΔE)來評價, 即每增加1 個效果單位所花的費用。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析,計量資料用均數±標準差( x-±s)表示, 計數資料用百分比表示。計量資料組間比較使用單因素方差分析；計數資料組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及療效分析 急診組55例, 男35例, 女30例,平均年齡(58.8±10.9)歲；對照組47例, 男25例, 女22例,平均年齡(61.3±9.2)歲, 兩組患者年齡及男女比例差異無統計學意義(P＞0.05)。急診組住院天數為(8.9±4.5)d, 對照組則為(13.1±7.5) d, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。從療效評價結果可見, 急診組的總有效率與對照組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。此外, 兩組治療后30 d及90 d再住院率的差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 成本-效果分析 急診組治療總成本是(1649.1±705.2)元, 顯著低于對照組的治療總成本(4574.5±982.1)元(P＜0.01)。其中急診組的直接成本(1092.7±273.4)元, 間接成本為(583.6±693.3)元；而對照組直接成本(2293.6±847.3)元, 間接成本(3548.9±2896.4)元；急診組間接成本/ 直接成本的均數構成比顯著小于對照組(0.5: 1 VS 1.5:1), 差異有統計學意義(P＜0.01)。在成本-效果比(C/ E)的比較中發現, 急診組C/ E也明顯低于對照組C/ E(21.1 VS 50.0, P＜0.05), 即急診組每產生1個單位效果所消耗的成本比對照組少28.9元；從增長的成本-效果比(ΔC/ ΔE)結果可見, 若以急診組ΔC/ ΔE為1, 對照組ΔC/ ΔE為220.0, 即在急診組治療方案的基礎上, 對照組得多花費成本220.0元才能多獲得一個效果單位。詳見表2。

2.3 敏感度分析 由于在成本-效果分析中存在許多不確定性的參數變化和潛在的偏倚, 這均對所得到的分析結果有一定的影響。因此常利用敏感度分析來驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度。假設總成本下降10% , 糾正后的成本-效果分析結果見表3, 其結果與表2基本相同, 說明成本-效果分析結果基本不受參數影響。詳見表3。

表1 兩組治療效果的比較［ x-±s, n(%), %］

表2 兩組成本-效果比較

表3 兩組成本-效果敏感度分析

3 討論

CCHF的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量, 更重要的是防止和延緩心肌重塑的發展, 從而降低CCHF的死亡率和住院率［4,5］。重視急性加重期的有效治療是降低病死率的最為關鍵的措施之一［6］。急診觀察單元治療方案是住院治療以外的另一種選擇, 其重視就診后24 h的救治窗口期,達到醫院和患者雙贏的結局［7］。本研究結果顯示, 實施急診觀察單元標準化方案治療CCHF急性加重期患者, 不僅獲得與住院患者相近的治療效果, 還有效控制再入院的發生率；更重要的是, 顯著降低間接治療成本, 從而提高有效成本的利用率。

在本研究中, 雖然急診組的總有效率和無效率不及對照組高, 但利用急診組方案治療下所得療效花費的總成本, 遠低于對照組。從治療的經濟效益方面考慮, 由于CCHF慢性終生性疾病, 需要長期用藥, 故優選一個成本-效果比值較小的治療方案更為合理。同時, 考慮到隨著醫療體制的不斷完善, 治療費用下降是必然趨勢, 故將治療藥物的費用下降10%后, 得到的敏感度分析結果, 進一步驗證了上述結論。

其次, 由于目前我國基層醫院急診科對重癥患者的收治能力及醫學科技術力量仍相對薄弱。除了盡可能地完善醫療設備及藥物的配備外, 采取觀察單元的標準化治療方案, 并參考基層醫院急診科以協同小組模式治療重癥胰腺炎的經驗［8］, 解決重癥醫學科自身技術力量不足的問題, 最大程度上完善治療和減少醫療缺失。值得關注的是, 本研究中急診組對CCHF患者治療的總有效率與對照組差異無統計學意義(P＞0.05), 可見這與該治療模式急診救人于急、協作小組救人于全面的特點密不可分。該治療模式不僅縮短了使患者的住院天數, 還明顯降低包括CCU治療費用及護理費用在內的間接治療成本的比例, 可能與每個小組成員都能在短時間內準確掌握病情變化, 及時調整治療方案, 避免過度治療等因素有關。

安全地減低治療費用的策略, 不僅可以節省醫療資源,減少醫源性不良反應, 更重要的是能建立患者家屬對醫院、醫生的信任, 特別是在目前醫患關系如此尖銳的情況下, 以最大程度上減少了醫療糾紛, 保護醫生自身安全和醫療救治工作的正常進行。由于本次研究的樣本量仍不夠大, 仍有待日后更大規模的研究來證實, 同時也可考慮將這種急診救治模式推廣并應用于其他重癥疾病中。

［1］ Miller WL, Grill DE, Borlaug BA.Clinical features, hemodynamics, and outcomes of pulmonary hypertension due to chronic heart failure with reduced ejection fraction: pulmonary hypertension and heart failure.JACC Heart Fail, 2013, 1(4):290-299.

［2］ Cohn JN.Heart failure in 2013: Continue what we are doing to treat HF, but do it better.Nat Rev Cardiol, 2014, 11(2): 69-70.

［3］ 張秀娟, 康乃民.慢性心力衰竭急性加重的誘因分析.實用心腦肺血管病雜志, 2009, 17(8):707-708.

［4］ Mills GD, Scott KC.Heart failure: Best options when ejection fraction is preserved.J Fam Pract, 2013, 62(5): 236-243.

［5］ De Groote P, Fertin M, Pentiah AD, et al.Long-Term Functional and Clinical Follow-Up of Heart Failure Patients with Recovered Left Ventricular Ejection Fraction After Beta-Blocker Therapy.Circ Heart Fail, 2014(2):21.

［6］ 傅研, 朱宇清, 王旭東, 等.重癥充血性心力衰竭院前急救對策及遠期療效觀察.中國急救醫學, 2001, 21(3):145-147.

［7］ IVW, Frank P, Brian RT.Cardic Emergencies.America: McGraw-Hill Medical, 2008:145-146.

［8］ 劉芙蓉, 要跟東, 張天敏, 等.基層醫院重癥醫學科運行模式的研究.中國醫院管理, 2012, 32(10):36-37.

Therapeutic pattern of emergency observation unit on variance of cost-effectiveness among patients with worse chronic congestive heart failure

LIN Hui-wen, CHEN Feng-lian, ZENG Hui-jie.
Department of Emergency, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China

Objective To investigate the optimal therapeutic pattern on the patients with worse chronic congestive heart failure(CCHF) in emergency department of primary hospital.Methods Divided 102 CCHF patients into two subgroups.One group was managed by the standardized emergent treatment as emergency group, the other group

the normal hospitalized method as control group.Data of these two subgroups: effective outcome, duration of hospital stay, percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days, total treatment cost, radio between direct cost and indirect cost were compared.Results Compared with control group, emergency group showed a shorter duration of hospital stay, reduced total treatment cost and a smaller radio between direct cost and indirect cost significantly(P＜0.01).However, there were no significant differences in effective outcome and percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days(P＞0.05).Conclusion By standardized emergent therapeutic pattern, we can not only shorter duration of hospital stay, but also cut down the treatment cost to improve the compliance of CCHF patients.

Primary hospital; Emergent operation pattern; Congestive heart failure; Cost-effectiveness

2014-05-04］

529070 廣東省江門市中心醫院急診科

林惠文