右美托咪定在脊柱側彎矯形手術喚醒試驗中的應用

周慧鵬 梁袁 王茹

右美托咪定在脊柱側彎矯形手術喚醒試驗中的應用

周慧鵬 梁袁 王茹

目的 探討右美托咪定聯合瑞芬太尼在脊柱側彎矯形術中喚醒的臨床意義。方法 選擇17例脊柱側彎矯形術患者, 以芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫銨誘導, 瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫銨持續靜脈泵注維持麻醉, 手術醫師要求喚醒前20 min, 將右美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 同時停止泵注順苯磺酸阿曲庫銨。喚醒時將瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 每30秒呼喚患者活動手足, 記錄停藥到患者自主呼吸恢復的時間(T1), 呼之睜眼時間(T2)、自主呼吸恢復到手足運動的時間(T3), 并評價喚醒試驗的質量, 同時記錄麻醉前、誘導后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動力學變化。結果 從停藥到患者自主呼吸恢復的時間(T1)(7.1±1.5)min, 呼之睜眼時間(T2) (9.8±1.8)min、自主呼吸恢復到手足運動的時間(T3) (10.1±1.3)min, 喚醒即刻血液動力學變化與麻醉前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 右美托咪定聯合瑞芬太尼在脊柱側彎矯形術的喚醒試驗中, 喚醒過程平穩、安全、血液動力學穩定, 患者無痛苦記憶, 喚醒質量滿意, 操作方便, 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

右美托咪定；瑞芬太尼；喚醒試驗；脊柱側彎矯形術

特發性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是常見的脊柱畸形, 它是一類嚴重危害身心健康的疾病, 嚴重時不僅影響美觀, 而且影響胸廓發育和心肺功能。手術是治療脊柱側彎的一種方式［1］。而因器械植入時用力過猛或牽拉過度造成脊髓損傷導致截癱是脊柱矯形術中最嚴重的并發癥之一。因此在脊柱矯形術中常規要進行喚醒試驗, 監測脊髓功能。本文旨在探討右美托咪定聯合瑞芬太尼在脊柱側彎矯形術中喚醒的臨床意義。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年8月~2014年3月擇期行脊柱側彎矯形術患者17例, 按美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ~Ⅱ級, 年齡12~17歲, 其中男7例, 女10例。體重18~46 kg,所有患者術前心、肝、腎功能無明顯異常, 聽力正常, 無周圍神經損傷, 術前向患者講述喚醒試驗的方法和要求, 并當場練習, 以利于患者在手術中能夠密切配合。

1. 2 麻醉方法 患者術前病房肌內注射阿托品0.5 mg, 入室后開放前臂外周靜脈。麻醉誘導：鹽酸右美托咪定(艾貝寧,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司, 國藥準字H20090248)負荷劑量以0.8 μg/(kg·h)的速度泵入10 min后, 靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。行氣管插管后,開始機械通氣。行頸內靜脈和橈動脈穿刺, 監測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心靜脈壓(CVP), 腦電雙頻譜指數(BIS)監護儀監測腦電雙頻指數。隨后置患者為俯臥位準備手術, 術中維持以持續靜脈泵注瑞芬太尼0.20~0.25 μg/(kg·min)和丙泊酚4 mg/(kg·h), 右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/(kg·h)。并根據HR、MAP、BIS調節丙泊酚用量。手術醫師于器械植入準備喚醒前20 min通知麻醉醫師, 隨后將右美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 同時不再給予順式阿曲庫銨, 手術醫師脊柱操作及牽拉完成要求開始喚醒試驗后, 停止泵注丙泊酚并將瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 同時以手控呼吸代替機械通氣, 待到患者自主呼吸恢復后, BIS值升到90以上時開始喚醒患者, 每30秒呼喚患者姓名1次并要求其做握拳動作。當患者運動其手指后, 再要求其活動雙足。喚醒試驗結束后, 可直接注射丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg, 加深麻醉, 并繼續泵注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定直到手術結束。

1. 3 觀察指標 記錄停藥到患者自主呼吸恢復的時間(T1)、呼之睜眼時間(T2)、手足運動的時間(T3), 并評價喚醒試驗的質量, 同時記錄麻醉前、誘導后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動力學變化。

1. 4 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

從停藥到患者自主呼吸恢復的時間(T1)(7.1±1.5)min, 呼之睜眼時間(T2) (9.8±1.8)min、自主呼吸恢復到手足運動的時間(T3) (10.1±1.3)min, 見表1。患者喚醒試驗質量評價情況, 見表2。喚醒即刻血液動力學變化與麻醉前比較差異無統計學意義(P＞0.05), 見表3。表1 喚醒時間(±s, min)

自主呼吸恢復時間(T1)自主呼吸恢復到手足運動時間(T3) 7.1±1.59.8±1.810.1±1.3呼之睜眼時間(T2)

表2 喚醒試驗質量評價情況

表3 患者血液動力學變化( x-±s)

3 討論

特發性脊柱側彎是常見的脊柱畸形, 最常見于青少年發育期, 脊柱側凸的病因至今仍不甚明了, 但它是發病率較高(1%~3%)的一類嚴重危害青少年身心健康的疾病, 嚴重時不僅影響美觀, 而且影響胸廓發育和心肺功能。手術矯正的目的主要是防止脊柱側彎的繼續發展, 防止肺功能的進一步惡化。脊柱側彎矯形術嚴重的神經系統并發癥是脊髓損傷, 喚醒試驗是脊柱矯形術中判斷有無脊髓損傷的“金標準”［2］。以往為了縮短喚醒時間, 大多采用在喚醒前停用麻醉藥物或者應用拮抗藥物, 這樣在減淺麻醉過程中, 患者的血壓會逐漸升高, 心率也會逐漸增快, 增加了發生術中知曉的風險,同時如果應用一些肌松藥或鎮痛藥的拮抗藥物, 患者容易出現不自主運動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導管等副作用, 本研究主要是尋找一種既能夠使患者能在清醒狀態下配合完成神經功能的測試, 又能減少副作用的喚醒方法。

鹽酸右美托咪定(商品名：艾貝寧, 江蘇恒瑞醫藥股份有限公司, 國藥準字H20090248)是高選擇性α2受體激動劑。由于具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用且沒有呼吸抑制的副作用,大大提高了術中喚醒患者的安全性和舒適性, 本研究顯示從開始喚醒, 右旋美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 至喚醒結束總計用時, 且喚醒質量滿意, 這與Ard J等［3］在研究中第一次描述的右旋美托咪定在神經外科中的應用一致。麻醉誘導后立即開始輸注右美托咪定直至喚醒。喚醒期間輸注低劑量右美托咪定0.1~0.2 μg/(kg·h)結果相符；同時右美托咪定還具有抗交感神經作用, 起到穩定圍術期血流動力學的作用, 本實驗中喚醒即刻的血液動力學與術前比較沒有發生明顯的變化。

瑞芬太尼是一種新型的超短時效的阿片類麻醉性鎮痛藥, 具有起效快、蘇醒快、持續輸注無蓄積、鎮痛強等優點,在其時效半衰期與用藥總量和輸入時間無關, 消除半衰期是(4.1±1.7)min, 清除率不受性別、體重或年齡的影響, 也不依賴于肝腎功能。本研究將瑞芬太尼用于脊柱側彎矯正術中,以觀察其喚醒時間及喚醒期間血流動力學的變化。結果表明, 從開始喚醒, 瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 喚醒時間(10.1±1.3)min, 在喚醒試驗的過程中17例患者均未感覺到疼痛, 也無不自主運動、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導管等副作用的出現。

綜上所述, 右美托咪定聯合瑞芬太尼在脊柱側彎矯形術的喚醒試驗中, 喚醒過程平穩、安全、血液動力學穩定, 患者無痛苦記憶, 喚醒質量滿意, 操作方便, 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

［1］ 張強. 脊柱側彎的微創手術治療進展.中國矯形外科雜志, 2010(17):1440-1442.

［2］ 夏瑞, 陳恭達, 羅愛林 , 等. 七氟醚在脊柱矯形術麻醉中的臨床應用.西部醫學, 2009, 21(10):1745-1747.

［3］ Ard J, Doyle W, Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiol, 2003, 15(3):263-266.

2014-08-25］

130062 吉林省長春市解放軍第208醫院麻醉科(周慧鵬 梁袁)；吉林省長春市二道區婦幼保健院(王茹)

梁袁