腹股溝無張力疝修補的個體化150例治療分析

鄭 韜，高曉斌，馮 雷，張傳寶，秦 靜，張敬坡(.河北省石家莊市第三醫院普外二科，河北 石家莊 05007；.河北北方學院附屬第一醫院肝膽外科，河北 張家口 075000)

·論著·

腹股溝無張力疝修補的個體化150例治療分析

鄭 韜1，高曉斌2，馮 雷1，張傳寶1，秦 靜1，張敬坡1
(1.河北省石家莊市第三醫院普外二科，河北 石家莊 050017；2.河北北方學院附屬第一醫院肝膽外科，河北 張家口 075000)

目的對不同分型的腹股溝疝采用不同的無張力疝修補，并評價其療效。逐步在臨床工作中形成規范化治療。方法回顧分析150例行無張力疝修補治療腹股溝疝患者的臨床資料。結果手術均成功完成，手術時間35～45min。患者傷口均一期愈合，無漿液血腫及感染發生。術后7d，選擇修補手術方法組未訴疼痛和輕度疼痛患者的比例(98.7%)明顯高于未選擇修補手術方法組(93.4%)。術后隨訪2～24個月，無1例復發。結論應用腹股溝無張力疝修補的個體化治療腹股溝疝安全有效，術后恢復快，近期療效滿意。個體化治療腹股溝疝有助于臨床規范化治療。

疝，腹股溝；疝修補術；治療

隨著無張力疝修補術的廣泛開展，已逐步取代了傳統的成人腹股溝疝修補方法。但因其手術方式及材料多樣，所以根據患者病情選擇合適的修補方法成為治療的關鍵。我院對150例腹股溝疝進行無張力疝修補個體化治療，隨訪2～24月，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省石家莊市第三醫院2010年10月—2012年10月收治的腹股溝疝患者150例，均為男性，其中斜疝108例，直疝30例，復發疝12例。隨機分為2組。選擇修補手術方法組75例，年齡26～73歲，平均(51±7)歲。末選擇修補手術方法組75例，年齡23～75歲，平均(45±6)歲。選擇修補手術患者依據中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組分型方法[1]分為Ⅰ型疝10例，Ⅱ型疝43例，Ⅲ型疝12例，Ⅳ型疝10例。合并肝硬化腹腔3例，并發心血管疾病14例，并發慢性支氣管炎及咳嗽30例，習慣性便秘9例，前列腺增生32例。

1.2 修補材料：維普Ⅱ、UPP、UHS(強生公司)；D10補片(天助善釋公司)。

1.3 切口與麻醉：取內、外環之間斜切口，長4～6cm。主要采取局部麻醉，以1%利多卡因+1/10 000腎上腺素混合液+羅哌卡因，行切口皮內、皮下組織阻滯(10mL)，注意注入腹外斜肌腱膜內適量。于恥骨結節外側撥開精索注入麻醉藥1～2mL。待切開腹外斜肌腱膜后，尋找髂腹下神經，并于其起始側注入麻醉藥1～2mL。找到內環處，向腹橫筋膜深層注入麻醉藥10mL。注入麻醉藥后立即按揉使其迅速擴散[2]。

1.4 手術方法：切開腹外斜肌腱膜后游離精索，自恥骨聯合向內環口腹壁化游離約10cm(精索腹壁化)，并注意保護腹股溝處諸神經及輸精管。找到疝環做高位游離疝囊，而不是高位結扎疝囊。

1.4.1Lichtenstein手術：又稱平片修補法，將補片橋接于聯合肌腱與腹股溝韌帶之間，加強腹股溝后壁，精索經補片打孔穿，自補片前方經過，補片應縫合固定，內下側至恥骨結節處，應超過并覆蓋恥骨結節1.5～2.0cm，內上緣縫至聯合鍵。腹直肌鞘外緣，外下側與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。

1.4.2Plug手術(疝環充填式手術)：將補片中的網塞置入疝環缺損內，外端與頸肩結合部的腹橫筋膜平齊，將網塞的內層花瓣與周圍的腹橫筋膜連續縫合一圈，縫合固定平片同Lichtenstein手術。

1.4.3 腹膜前修補手術：腹膜前腹股溝疝修補術是將補片以內環口為中心向四周展開，用補片加強薄弱的腹橫筋膜，根據缺損的范圍，使用足夠的補片覆蓋弓狀線以下的單側或雙側的腹膜前間隙，下面要越過恥骨肌孔，不縫合，網片借助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上，以后靠增生的纖維與組織固定，補片沒有伸展性，擋住內臟不能由腹壁缺損處突出[3]。

1.5 手術方法選擇：選擇修補手術方法組中Ⅰ型疝患者采用Lichtenstein手術，Ⅱ型疝患者采用Lichtenstein手術或Plug手術，Ⅲ型疝患者采用腹膜前修補手術，Ⅳ型疝患者采用Lichtenstein手術+腹膜前修補手術；未選擇修補手術方法組患者均采用腹膜前修補手術。

1.6 癥狀評估：患者在手術后最典型的臨床表現為腹股溝區慢性疼痛。根據國際疼痛研究組織規定，慢性疼痛指疼痛持續3個月以上[4]。疼痛評估采用視覺模擬疼痛評分(visualanaloguescale,VAS),無疼痛為0分，輕度疼痛為1～5分，中重度疼痛為6～10分[5]。

1.7 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件處理數據，計數資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術情況：選擇修補手術方法組，Ⅰ型疝10例行Lichtenstein手術，Ⅱ型疝43例行Lichtenstein手術或Plug手術，Ⅲ型疝12例行腹膜前修補手術，Ⅳ型疝10例行Lichtenstein手術+腹膜前修補手術。未選擇修補手術方法組，患者均采用腹膜前修補手術。所有患者腹股溝疝均得到治愈，術后隨訪均無復發。無切口感染，手術時間35～45min，平均(40±5)min。術后切口疼痛較傳統手術輕，大部分患者術后即可下地活動，31例較重患者12h后下床活動，術后體溫可稍高，最高37.8℃，5～6h后恢復正常，2例患者出現皮下血腫，也很快恢復。有13例切口局部感覺異常，術后7例出現切口疼痛，無頑固性疼痛病例；18例出現尿潴留；4例出現切口局部紅腫，無化膿表現，無切口感染病例。以上癥狀經對癥治療后消失。術中、術后無嚴重并發癥發生。

2.2 2組術后疼痛程度比較：術后7d選擇修補手術方法組疼痛程度較未選擇修補手術方法組輕，差異有統計學意義(P<0.05);術后3個月2種方法比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后7d、3個月疼痛程度比較Table 1 The postoperative pain degrees of two groups at tension-free hernia repair 7 days and 3 months after surgery (n=75，n，%)

3 討 論

20世紀90年代，傳統張力性修補術逐步被Lichtenstein、Plug、Laparascopy等無張力疝修補手術取代[6-7]。目前普遍認為腹股溝疝和股疝的形成是因為腹橫筋膜的缺損和薄弱[2]。無張力修補手術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥少。對于腹股溝疝而言，目前最常用的開放性無張力疝修補術是Lichtenstein手術、Plug手術及腹膜前間隙方法。我院自開展腹股溝疝無張力修補術以來，取得了較好的效果，患者在術中、術后無嚴重并發癥發生；手術時間短，平均住院時間縮短，患者切口區疼痛比傳統手術明顯減輕，手術后患者異物感小。因為修補后無張力，患者術后下床活動早。目前我科已將無張力修補術作為成人腹股溝疝治療的第一選擇。有關文獻報道此術式仍有一定的復發率，但我院目前無1例復發，分析其原因：一方面可能與病例隨訪時間短有關；另一方面與我們開展腹股溝疝的個體化治療有關，我們根據不同患者疝的分型，選擇不同的術式和材料，個體化應用無張力疝修補術手術具有術后患者并發癥少、異物感小、復發率低等優點，值得推廣。

3.1 根據疝環大小及分型決定手術方式：術前應用B超或CT測量疝環大小，再依據術中實際測量腹橫筋膜缺損范圍，如患者為Ⅰ型疝或Ⅱ型疝我們可直接用Lichtenstein經典加強腹股溝管后壁手術，因為Ⅰ型疝、Ⅱ型疝疝環口較小進行腹膜前修補需人為打開腹橫筋膜，這樣造成正常解剖結構破壞，形成瘢痕，破壞了腹橫筋膜的屏障作用；違背了腹橫筋膜的薄弱、缺損是引起腹股溝疝的根本原因這一基本原理。對Ⅲ型疝選用腹膜前修補，因為補片可以覆蓋整個恥骨肌孔，同時解決“3個疝”的問題。該術式更能適應患者解剖，減輕了術后疼痛。對Ⅳ型、復發疝及馬鞍疝采用Lichtenstein手術聯合腹膜前修補術，在覆蓋整個恥骨肌孔、適應患者解剖結構的同時，又從空間結構對缺損加強固定，最大程度地減小了復發疝的問題，而傳統疝修補瘢痕反應集中在前部，使腹股溝神經、血管、精索易受瘢痕的壓迫牽拉而產生臨床癥狀；另外，使用本方法即使有積液，因可透過腹膜吸收，也不易出現后期積液、感染缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等并發癥[8]。

針對目前臨床上腹股溝疝手術方法較多，容易給醫生選擇手術方法造成混亂。我們針對Ⅰ～Ⅳ型疝患者采取不同的手術方式，形成了疝的規范化治療。同時，避免了部分腹股溝疝患者疝環及腹橫筋膜缺損較小，醫生選用腹膜前手術，強行切開腹橫筋膜，從而造成新的醫源性腹橫筋膜損傷，增加了疝復發及不良反應的風險；也避免了部分腹股溝疝患者疝環及腹橫筋膜缺損較大，醫生選用Lichtenstein手術或Plug手術，造成復發疝的可能。

慢性疼痛是腹股溝疝修補術后的一種常見并發癥。我們對不同分型的腹股溝疝患者實施不同的手術，相對于對腹股溝疝患者實施單一的腹膜前修補術，在短期緩解疼痛效果方面更有價值，也間接反映了對不同分型的腹股溝疝患者實施不同的手術療效更好。

3.2 年齡和性別：由于補片可能會影響腹股溝區的發育，有可能造成不育，所以對于20歲以下未婚或已婚未育者一般不用補片；其他患者我們根據不同的分型選擇合適的網塞和補片來進行無張力修補。因為女性患者股疝發病率比較高，應當選用能覆蓋整個肌恥骨孔起到全面防御的補片，如選用腹膜前修補。

3.3 全身情況：腹膜前腹股溝疝修補術是將補片以內環口為中心向四周展開，用補片加強薄弱的腹橫筋膜，根據缺損的范圍，使用足夠的補片覆蓋弓狀線以下的單側或雙側的腹膜前間隙，網片借助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上，修補會更加牢固，更加符合生理解剖結構[9-10]，所以此修補術的適應證更寬，尤其適用于患有前列腺增生癥、慢性支氣管炎以及便秘的患者，我們認為該術式值得推廣。

在我們的臨床實踐中，在局部麻醉下根據患者不同情況采取個體化治療方法取得了良好的效果，尤其對于老年患者有較小的生理干擾，因此適應證更寬。在全部的病例中無復發，患者術后恢復順利，均可早期下床活動。與一般手術相比，患者術后陰囊水腫、局部疼痛、異物感和皮下積血等并發癥發生率較低。局部神經阻滯麻醉下的腹股溝疝修補術，為腹股溝疝患者提供了一種理想的治療方法。目前針對腹股溝疝的治療，尚無一種術式是萬能的，手術適應證只是相對的，故要求我們對不同患者采取個體化的治療方法。而個體化治療原則就是結合患者的具體情況和手術醫師熟練程度，選擇對患者最好的手術方式。盡量保護原有組織，腹橫筋膜的完整性尤為重要，避免進一步的醫源性損傷成為關鍵。

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(本文編輯：劉斯靜)

ANALYSISON150CASESOFINGUINALHERNIATREATEDBYTENSION-FREEHERNIAREPAIR

ZHENGTao1,GAOXiaobin2,FENGLei1,ZHANGChuanbao1,QINJing1,ZHANGJingpo1
(1.TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,theThirdHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050017,China;2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,HebeiProvince,Zhangjiakou075000,China)

ObjectiveDifferenttypesoftension-freeherniarepairwereusedtotreatvarioustypesofinguinalhernia,andcurativeeffectwasevaluatedforastandardizedtreatmentinclinicalpractice.MethodsTheclinicaldataof150patientswithinguinalherniatreatedwithtension-freeherniarepairwereretrospectivelyanalyzed.ResultsAllcaseswereoperatedsuccessfully.Themeanoperationtimewas35-45min.Woundhealinginallpatientsdischargedfromhospital,withoutseroushematomaandinfection.Sevendaysaftersurgery,theincidenceofnopainandmildpainofexperimentalgroup(98.7%)wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(93.4%).Thepatientswerefollowedup2-24monthsafteroperation,nocaserecurred.ConclusionTension-freeherniarepairininguinalherniaindividuallyisaneffectivesurgicalmethod.Theindividualmethodissafeandeffective,thepost-operationrecoveryisquickandtheresultissatisfactory.Individualapplicationoftension-freeherniarepairininguinalherniacontributestostandardizedtreatment.

hernia,inguinal；herniorrhaphy；therapy

2014-06-19；

2014-07-15

鄭韜(1982-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫院主治醫師，醫學碩士，從事普通外科疾病診治研究。

R656.21

A

1007-3205(2014)11-1259-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.006