手術治療左半結腸癌致急性腸梗阻的臨床觀察

傅永安

手術治療左半結腸癌致急性腸梗阻的臨床觀察

傅永安

目的 觀察手術方法治療左半結腸癌致急性腸梗阻的臨床效果。方法 回顧性分析手術治療的左半結腸癌致急性腸梗阻患者60例, 其中I期腸切除吻合術43例, 腹結腸癌切除Hartman手術11例, 行結腸造口II期手術6例。結果 三種不同方法手術后總并發癥13例(21.67%), 住院10～15 d后,近期臨床治愈59例(98.33%)。患者出院1年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。結論 收治的左半結腸癌致急性腸梗阻患者應該進行合理的分析, 結合具體的臨床情況, 選擇合理的手術方法, 推薦患者多采用I期切除吻合術, 可以避免后期手術帶來的經濟負擔, 同時, 加強監測和手術期管理對臨床療效也有很重要的影響。

左半結腸癌；急性腸梗阻；臨床觀察

結腸癌是常見發生在結腸消化道的惡性腫瘤, 病灶多發于直腸與乙狀結腸交界處, 常見于40～50歲的患者, 無明顯性別差異。結腸癌發病的主要原因是高脂肪食譜和纖維素攝入不足［1］。結腸的慢性炎癥使腸癌的發生率比一般人群高。本文回顧性分析本院對于左半結腸癌致急性腸梗阻的患者進行不同手術治療的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取60例2009年1月～2011年1月收治在本院進行手術治療的左半結腸癌致急性腸梗阻患者。其中男41例, 女19例, 年齡39～68歲, 平均年齡(56.4±6.8)歲?；颊呤罩螘r的臨床表現為腹脹、消化不良、后期出現排便習慣改變、黏液膿性血便, 臨床上伴隨出現貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。在手術前經過腹部X射線檢查均顯示為低位腸梗阻, 其中合并冠心病8例(13.33%), 糖尿病9例(15%), 高血壓23例(38.33%)。從病理結果分型：腺癌41例,未分化癌8例, 黏液癌11例。手術后均證實為結腸癌。60例患者分別采用不同的手術方式分為三組, I期切除吻合術43例, 腹結腸癌切除術11例, 先行結腸造口II期手術6例。三組患者在年齡和性別上差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。其他生理指標均正常。

1.2 方法 所有患者在入院后進行常規的檢查, 同時經過結腸鏡和CT手段, 結合病理診斷結果進行確診, 了解體內各個臟器的功能和狀態, 手術前和手術后對患者進行常規胃腸減壓、平衡電解質和治療貧血, 應用廣譜抗生素進行預防性臨床護理, 手術后患者需加強營養支持。行I期腸切除吻合術43例, 本文中該方法小組全部使用術中結腸灌洗。具體方法：手術開腹后常規檢查腹腔, 確定癌變病灶在腹內無臟器轉移, 結腸腫瘤在能夠切除的情況下, 應用鉗夾結扎腫瘤的近端, 對病灶對應的結腸系膜進行分離結扎, 充分暴露游離結腸脾曲, 依據不同患者的具體情況可選擇對肝曲也進行分離, 并將腫瘤在內的結腸切除足夠的范圍, 然后將病灶近端置于腹部切口外(手術時實現將準備好的腦室引流袋貼于腹部切口處, 防止切口污染, 同時引流糞便)的腦室引流袋中,并用兩把組織鉗將腸管斷端固定好, 排除腸內的內容物, 按照小腸、盲腸、升結腸、橫結腸到降結腸的順序驅除到體外,然后進行闌尾切除, 經闌尾殘端或行末端回腸造口［2］。本組中39例患者需要進行闌尾切除, 4例患者行末端回腸, 用腸鉗夾閉造口腸管近端, 插入24號Foley導尿管, 用5 L相當于體溫的生理鹽水加慶大霉素160萬U進行結腸灌洗, 要求灌洗是快速、持續、順行直至灌洗液清亮為止, 在灌入0.5%甲硝唑液200 ml。去除導尿管, 對造口進行縫合。灌洗時間控制在30 min左右, 將結腸遠近斷端在甲硝銼液中完全浸泡5 min, 行I期結腸吻合。手術關腹前, 在吻合口旁放置引流管引流, 用蒸餾水浸泡沖洗腹腔, 同時腹腔注入5-Fulg, 減少腫瘤的復發和種植。術后進行擴肛, 全身配合使用足量有效的抗生素治療。其他兩組患者分別應用Hartmann手術11例,結腸造口II期切除吻合術6例。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( -x±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床觀察 三組患者手術后均未出現死亡病例,手術后并發癥發生13例(21.67%), 住院觀察10～15 d后, 近期臨床治愈59例(98.33%)。

2.2 各種手術后生存情況 本次實驗選取的60例患者, 在出院后都進行了跟蹤隨訪, 患者出院1年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。結果顯示, I期切除吻合術術后1、3年生存率＞Hartmann手術＞行結腸造口II期手術, 對比差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 三種手術方式術后以及1、3年生存率情況［n(%)］

3 討論

臨床經驗來看, 在收治的急性腸梗阻急診住院患者中,大部分為結腸癌患者, 其中癌腫導致梗阻是結腸癌最常見的并發癥。對于腸內發生的梗阻因為是在一個極其閉鎖的環境下, 腸腔發生極度的擴張, 此時腸壁的血運易發生阻礙從而導致缺血、壞死和穿孔, 因此結腸癌發生完全梗阻的患者占8%～23%。有報道說明癌性梗阻患者一般預后較差, 病死率高達14%, 且手術后并發癥發生的幾率很高［3］。對于大多數腸道癌癥患者, 腸梗阻是最早出現的臨床癥狀之一, 也是結腸癌最常見的并發癥之一, 對于患者尤其是老年患者的身體健康影響較大, 導致同時伴隨有其他器官的系統性疾病。原本的腸梗阻現象在新的疾病的掩蓋下, 病情容易忽略, 因此一旦患者發展成為全身性疾病, 臨床治療就變得非常困難,選擇合適的手術治療方法變得極其重要［4］。左半結腸腸腔細,糞便干硬。左半結腸癌常為浸潤型, 易引起環狀狹窄, 主要表現為急、慢性腸梗阻［5］。包塊體積小, 既無潰破出血, 又無毒素吸收, 罕見貧血、消瘦、惡液質等癥狀, 也難捫及包塊。結腸癌往往有器官轉移, 遠處轉移主要是肝臟。淋巴轉移一般由近而遠擴散, 也有不按順序的跨越轉移。患有左半結腸癌的患者往往早期發病隱匿, 病情發展較慢導致會被誤診為其他肛腸科疾病, 使患者不能得到正確的治療。在治療結腸癌的過程中, 臨床為了避免術后對創口吻合不良, 常采用Ⅰ期切除吻合術對腫瘤行切除手術, Ⅱ期再對創面進行吻合。對于急性腸梗阻實施I期切除吻合術的方式也得到了國內外廣大專家學者的一致推薦和認可。近期的文獻也顯示, 很多醫療機構已經成功開展了左半結腸癌致急性腸梗阻的I期切除吻合術治療。和傳統方法相比, I期切除吻合術可以有效的避免患者遭受多次手術的痛苦, 減少住院時間, 而且術后的效果也遠遠優于傳統方法。手術同時對臨床醫生也有一定的要求, 為了保證手術的有效進行, 手術前后應該正確使用抗生素, 檢測患者的水、電解質、酸堿平衡、營養支持。手術中的采用的腸道灌洗方法應遵循：①充分進行腸減壓, 清除梗阻部位的各種雜物；②加入不同的抗生素清理腸道；③整個灌洗過程應嚴格避免腹腔或切口污染［6］。

本次研究結果表明, 61例患者中, 手術后總并發癥13例(21.67%), 住院10～15 d后, 近期臨床治愈59例(98.33%)。患者出院1年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。同時結合術后隨訪, I期切除吻合術術后1、3年生存率＞Hartmann手術＞行結腸造口II期手術。提示在臨床的實踐當中, 應該盡早的發現急性腸梗阻的病灶, 應用結腸灌洗I期結腸切除吻合術, 可以一次性解決患者腫瘤和梗阻的問題, 避免二次手術的痛苦, 縮短住院的時間, 節約患者開支, 提高預后效果。

［1］ 朱長宏.結腸癌伴急性腸梗阻34例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學, 2012, 33(13):1766-1767.

［2］ 吳在龍, 趙麗慧, 胡海泉.結腸癌致腸梗阻外科治療體會.中國實用醫藥, 2012, 7(15):122.

［3］ 樸大勛, 朱安龍, 姜洪池, 等.左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略.中國實用外科雜志, 2007, 27(8):640-641.

［4］ 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國實用外科雜志, 2008, 28(9): 706.

［5］ 關慶斌, 羅海軍, 譚斌斯, 等.左半結腸癌致急性腸梗阻圍手術期臨床分析.中國醫藥科學, 2013, 3(15):162-163.

［6］ 趙國剛, 馬亮亮.結腸癌致急性腸梗阻不同時期手術療效分析.河北聯合大學學報(醫學版), 2012, 14(6):842-843.

2014-05-05］

362000 福建醫科大學附屬泉州第一醫院普通外科