大腦中動脈供血區腦梗死側支循環與預后的相關性研究

榮艷紅 趙 琨 蘇紅軍 齊金龍

天津市寶坻區人民醫院神經內科 301800

大腦中動脈供血區腦梗死為最常見的缺血性腦血管病，其中大腦中動脈（MCA）狹窄或閉塞是主要病因，其發病率顯著高于椎基底動脈、大腦前動脈及大腦后動脈，腦梗死后病情輕重與側支循環建立早晚及好壞密切相關，快速建立的良好的側支循環對缺血的腦細胞及腦組織具有保護作用[1］。顱內頸內動脈狹窄及閉塞之后，可以通過Willis環的前交通動脈及后交通動脈、眼動脈等側支循環的開通對缺血的腦組織進行血液供應，以改善病人的臨床癥狀和體征[2］。目前有關大腦中動脈狹窄及閉塞后病人的側支循環開放及代償情況的報道少見。本研究應用經顱多普勒超聲（TCD）對大腦中動脈供血區腦梗死后開放的側支循環及與病人病情嚴重程度的相關性進行研究，了解側支循環開放在大腦中動脈供血區腦梗死后的影響及作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年10月—2013年10月我院治療的大腦中動脈供血區腦梗死病人96例（病例組），男50例，女46例，年齡（56.8±10.6）歲。應用TCD和MRA診斷，病人符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的大腦中動脈供血區腦梗死診斷標準，起病在7d之內。病例組中大腦中動脈主干供血區腦梗死19例，深穿支供血區腦梗死29例，皮層支供血區腦梗死48例。除外頸動脈病變、顱內占位性病變等其他疾病。同時選取相同時期體檢者50例作為健康對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 頭顱 MRA檢查：按照Samuels等的標準[3］判斷大腦中動脈閉塞和血管病變的嚴重程度；經顱多普勒檢查：具有5年操作經驗的醫師檢測雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈的收縮期峰值流速（Vs）。雙側大腦前動脈／大腦后動脈流速比值（RVACA／RVPCA）：病例組 RVACA＝（病側 Al／P1段收縮期峰值流速）／（對側Al／P1段收縮期峰值流速），對照組RVACA＝雙側Al／P1段收縮期峰值流速比值。參考相關文獻[4］的診斷標準判斷大腦中動脈側支循環的開放。

1.2.2 病情嚴重程度評分：病人于入院第1天及發病后第90天應用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對病情進行評分。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件對數據進行處理，計量資料用（±s）表示。兩樣本均數比較應用t檢驗，多個樣本均數之間的比較用方差分析。

2 結果

2.1 病例組與對照組的RVACA、RVPCA比較

對照組數值分別為1.03±0.20、1.04±0.12；病例組數值為1.97±0.37、1.05±0.13，前者明顯高于對照組（P＜0.01），后者與對照組相比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 病例組軟腦膜吻合側支循環開放比率 病例組病人中僅大腦前動脈代償40例（41.7%），僅有大腦后動脈代償12例（12.5%），大腦前動脈和大腦后動脈代償同時存在30例（31.3%），無代償14例（14.6%）。

2.3 不同大腦中動脈供血區腦梗死病人的雙側大腦前動脈／大腦后動脈流速比值比較 見表1。

表1 不同大腦中動脈供血區腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

表1 不同大腦中動脈供血區腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01。

梗死部位 n RVACA RVPCA皮層支腦梗死 48 1.40±0.20＊1.05±0.23 1.02±0.21深穿支腦梗死 29 1.13±0.25 1.03±0.25主干腦梗死 19 1.66±0.28△ 1.01±0.43對照組 50 1.01±0.10

2.4 側支循環與病情嚴重程度的關系 見表2。

表2 不同代償方式病人的NIHSS評分比較（分，±s）

表2 不同代償方式病人的NIHSS評分比較（分，±s）

注：與入院時比較，＊P＜0.01。

時間 ACA＋PCA代償 ACA代償 PCA代償 無代償入院時 6.44±3.78 9.43±4.67 10.98±6.9012.10±3.50發病90d 5.39±2.81＊ 7.88±5.69＊ 10.30±5.8910.22±2.60

3 討論

許多研究顯示，腦梗死出現以后，缺血缺氧的腦細胞及腦組織憑借側支循環提供血液供應，側支循環建立即開放越早，腦梗死病灶面積越小，出現偏癱、失語的表現越輕微，預后也越好。顱內動脈病變后側支循環依次開通，最先開通的是Willis環的所屬動脈，其次為頸內動脈分支的眼動脈反向血流及軟腦膜吻合開通；最后可以出現新生動脈，形成側支循環改善遠端血液供應。自從經顱多普勒廣泛應用于缺血性腦血管病研究以來，評估Willis環供血情況及側支循環開放情況簡便、無創、價格低廉，為顱內血管病變病人治療方法的選擇提供科學依據，當病人有良好的側支循環供血能力，則首先考慮藥物治療，當側支循環較差時，則需采用手術治療。但是，出現大腦中動脈主干或遠端分支閉塞的情況，因解剖學原因不能得到來自前交通動脈、后交通動脈和眼動脈側支循環通路的代償，本研究96例病人均無前交通動脈、后交通動脈和眼動脈側支循環通路開放的血流表現。健康人顱內動脈雙側的血流速度大致相同，出現大腦中動脈供血區腦梗死時，顱內血管病側和健側的血流速度就會出現相關的變化。本研究結果表明，當MCA大腦中動脈供血區腦梗死時，大腦前動脈、大腦后動脈的血流速度出現加快，尤其以VACA加快最是明顯，與相關文獻[5，6］研究一致。因為在軟腦膜吻合血管中大腦前動脈分支與大腦中動脈分支的吻合支豐富，大腦中動脈分支與大腦后動脈分支之間的吻合血管相對稀少。

本研究表明，大腦中動脈供血區腦梗死病人病變血管不同，側支循環的開通也存在差異。大腦中動脈主干供血區腦梗死和皮層支腦梗死的病人中，雙側大腦前動脈流速比值明顯高于健康對照組，但是大腦中動脈深穿支腦梗死組與健康對照組比較無統計學差異，與文獻報道一致[7］。大腦中動脈主干腦梗死或皮層支腦梗死軟腦膜吻合代償程度優于深穿支腦梗死，因為大腦中動脈深穿支動脈為終末血管，并且管徑細小[8］，很難和大腦前動脈、大腦后動脈的深穿支血管進行吻合，所以深穿支腦梗死組病人的代償較差。因為側支循環的開通，大腦中動脈供血區腦梗死病人癥狀、體征和恢復情況存在較大差異。

本研究顯示，側支循環的開通及好壞，影響病人的神經功能缺損嚴重程度，入院第1天和發病后第90天的卒中嚴重程度評分存在很大差異。既有大腦前動脈代償，又有大腦后動脈代償病人較僅有大腦前動脈代償病人預后好，二者比較存在統計學意義，但是大腦后動脈代償和無代償比較無區別，因為大腦后動脈參加椎基底動脈病變的側支循環的開放。

本研究指出，雙側大腦前動脈流速比值對判斷大腦中動脈供血區腦梗死病人側支循環開放情況、病情嚴重程度及預后評估等提供客觀依據。

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[2]惠品晶，陳謀森，劉春風，等.頸內動脈嚴重狹窄時腦部癥狀與Willis環側支循環建立的關系〔J〕.中風與神經疾病雜志，2002，19（5）：278－279.

[3]Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，etal.A standardized method for measuring intracranial arterial senosis〔J〕.Am J Neuroradiol，2000，21（4）：643.

[4]高山，黃一寧，金征宇，等.頸內動脈嚴重狹窄或閉塞患者顱內側支循環的建立及經顱多普勒超聲與數字減影血管造影的對照研究〔J〕.中國超聲醫學雜志，1999，15（4）：285.

[5]Brass LM，Duterte DL，Mohr JP.Anterior cerebral artery velocity changes in disease of the middle cerebral artery stem〔J〕.Stroke，2009，20（12）：1737－1740.

[6]Kitagawa K，Yagita Y，Sasaki T，etal.Chronic mild reduction of cerebral peffusion pressure induces ischemic tolerance in focal cerebral ischemia〔J〕.Stroke，2009，36：2270－2274.

[7]王利，王長德，肖輝.大腦中動脈供血區梗死側支循環與神經功能缺損評分的相關性〔J〕.山東醫藥，2011，51（9）：10－12.

[8]姬衛東，徐麗君，周玉珍.大腦中動脈狹窄腦梗死顱內血流動力學及側支循環研究〔J〕.中風與神經疾病雜志，2008，25（1）：46－48.