尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板固定治療C型肱骨遠端骨折

何波涌 王朝暉 唐艷平 吳石華 劉建偉 謝仙勇 曾敏川

南華大學附屬郴州市第一人民醫院創傷骨科，湖南省郴州市 423000

C型肱骨遠端骨折為關節內骨折，累及雙柱，保守治療效果差，絕大部分需手術治療來解剖復位關節面和恢復肱骨遠端幾何形狀，分柱牢固固定，以便術后早期功能鍛煉，獲得滿意的肘關節功能[1～3］。2005年7月—2012年11月我科采用經尺骨鷹嘴V形截骨，以垂直雙鋼板固定治療C型肱骨遠端骨折36例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡18～61歲，平均年齡41.6歲。致傷原因：交通事故傷22例，墜落傷10例，摔傷4例。按照AO／ASIF分類：C18例，C216例，C312例。閉合性骨折32例，開放性骨折4例；新鮮骨折31例，陳舊性骨折5例；合并顱腦損傷5例，腹內臟器損傷4例，肋骨骨折血氣胸8例，脊柱骨折5例，四肢其他部位骨折12例，尺神經損傷4例。陳舊性骨折者均為多發傷患者。受傷至手術時間5d～4.5個月。術前行肘關節正側位X線片和CT三維重建檢查。

1.2 手術方法 臂叢或全身麻醉后，肘關節屈曲置于胸前，在氣囊止血帶下，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，向兩側分離，于尺神經溝解剖游離尺神經約10cm，用橡皮膜輕柔牽開，再根據術前CT三維重建顯示的具體骨折情況采用經尺骨鷹嘴V形截骨入路充分顯露骨折部，清理骨折斷面后，依照“先關節面后干骺端”原則，先將滑車或肱骨小頭盡可能解剖復位，如有骨缺損，取自體松質骨填充并用多根細克氏針臨時固定，使髁間骨折轉為髁上骨折，再按髁上骨折復位，2例陳舊性骨折干骺端大塊骨缺損，予以短縮處理。C型臂X線透視骨折復位滿意后，以內外側解剖鎖定板垂直雙鋼板固定（圖1、2），18例加用螺釘或克氏針固定髁間骨折。術中探查4例尺神經損傷者，發現神經有不同程度的挫傷，無離斷，予以常規減壓后前置于皮下脂肪層，對骨折累及尺骨溝者也予以尺神經前置。術中注意肱骨遠端30°前傾角恢復和鷹嘴窩的重建，尺骨鷹嘴截骨處予以復位克氏針張力帶鋼絲固定。

圖1 CT三維重建示肱骨遠端陳舊性C3型骨折

圖2 經尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板內固定術后X線片

1.3 術后處理 抬高患肢以利消腫，視骨折復位內固定后穩定情況，采用三角巾懸吊或石膏托功能位固定。術后即行患肢肌肉等長收縮鍛煉，如固定可靠，拔引流管后即在健側上肢幫助下開始肘關節的屈伸活動。術后前3個月每月復查X線片，6～8周后待有明顯骨折愈合跡象時才開始逐步抗阻力功能鍛煉。

1.4 評估方法 肘關節功能評估參照Cassebaum評分系統，優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘關節功能受限。

2 結果

本組全部獲得隨訪，隨訪時間5～28個月，平均14.3個月。骨折全部愈合，愈合時間12～20周，平均15.8周。無內固定松動、斷裂，無切口感染、皮膚壞死等，5例有不同程度異位骨化，其中4例為陳舊性骨折，發生率11.1%（4／36）。尺神經損傷者恢復滿意，所有未行尺神經前置者隨訪均未見神經功能異常。本組肘關節功能評估：優10例，良19例，可3例，差4例，優良率80.6%。4例差者均為C3型骨折。5例陳舊性骨折患者功能評估3例可，2例差。

3 討論

3.1 手術入路的選擇 C型肱骨遠端骨折的手術入路要求能夠充分暴露髁間，以便直視下解剖復位波及關節面的骨折。常用后正中經肱三頭肌舌型肌瓣入路、肱三頭肌雙側入路、肱三頭肌劈開入路和尺骨鷹嘴截骨入路[2，4］。經肱三頭肌舌型肌瓣入路：適用于C1及部分C2型骨折，操作簡單，不損傷尺骨鷹嘴及關節面，尺骨近端的完整滑車切跡常作為復位參考，但對肱骨遠端顯露不充分，也破壞了肱三頭肌的連續性，增加了肌肉斷面滲出、纖維化及周圍粘連，限制了術后早期功能鍛煉，從而影響肘關節功能恢復，現臨床已少用；經肱三頭肌劈開入路：通過在肱三頭肌筋膜中間切開并將肱三頭肌的尺骨鷹嘴附著點翻轉，可保留肱三頭肌腱屈／伸筋膜的連續性，近尺骨鷹嘴1cm處理切斷肱三頭肌肌腱可實現關節面的更好顯露，但對肱骨滑車的顯露仍不足；經肱三頭肌雙側入路：保持了肱三頭肌完整性、不需鷹嘴截骨，經肌肉間隙操作，通過伸屈肘關節及移動內外側窗口，可以順利完成骨折固定，缺點是對肱骨滑車的顯露不足，適用于肘關節置換、C1和C2型骨折；經尺骨鷹嘴截骨入路：適用于各型關節內骨折，是各入路中顯露關節面最佳的，能最大程度將肱三頭肌牽開、不破壞伸肌結構，將肌肉愈合變成了骨性愈合，允許關節早期主動活動，但造成新的骨折，增加內固定費用，可能引起骨折不愈合及創傷性關節炎。前側入路僅用于骨折合并血管、神經損傷需要進行探查者。對于肱骨遠端骨折的最佳入路選擇目前尚有爭議，筆者應用發現對于未累及滑車中央部的C1、C2型肱骨遠端骨折，經肱三頭肌雙側入路足以充分顯露骨折完成復位固定，其余C型骨折建議采用經尺骨鷹嘴截骨入路。采用經肱三頭肌雙側入路難以充分顯露骨折時，應果斷中轉尺骨鷹嘴截骨入路。

3.2 鋼板固定方式的選擇 基于肱骨遠端解剖特點和生物力學要求，雙鋼板內固定有助于重建雙柱結構，所提供的堅強內固定也有利于術后早期功能鍛煉，療效也得以明顯改善，現已逐步成為治療肱骨遠端C型骨折的金標準[1］。但對于鋼板放置的最佳方向和位置尚有爭議，其焦點主要集中在每個柱相互垂直還是平行放置鋼板。Got等[5］對C3型肱骨遠端骨折進行生物力學研究，結果表明垂直與平行雙鋼板固定具有相似的力學特性，只是垂直固定抗扭轉強于平行固定。同時也有生物力學研究結果表明無論是雙鎖定鋼板系統還是雙重建鋼板固定肱骨遠端C型骨折，平行雙鋼板結構在生物力學方面均優于垂直雙鋼板結構[6，7］。Shin等[8］在一項包括35例患者的前瞻性隨機對照研究中，對垂直與平行放置鋼板進行了比較，盡管在兩個治療組間臨床療效相似，但垂直鋼板固定組中2例出現髁上骨不愈合，而平行鋼板固定組中無不愈合病例。本組病例顯示垂直雙鋼板固定與平行雙鋼板固定均表現出滿意的臨床效果，優良率分別為80.0%和78.6%，無統計學差異，與當前多項病例研究結果相似[9～11］。本組垂直雙鋼板固定的未發生骨不愈合，考慮得益于后外側鎖定解剖鋼板的應用，它在遠端是矢狀面和冠狀面螺釘交互鎖定的。Ducrot等[12］報道應用鎖定加壓鋼板治療46例平均80歲的老年肱骨遠端骨折患者，功能恢復優良率達95%，力學并發癥明顯降低，復雜骨折和較重的AO骨折類型與較差的功能恢復有相關性。Berkes等[13］回顧性研究96例肱骨遠端C型骨折患者，鎖定鋼板固定65例，非鎖定鋼板固定31例，兩組間臨床療效無統計學差異，但鎖定鋼板固定組費用高出348%。建議對于肱骨遠端粉碎性骨折或骨質疏松骨折應用鎖定鋼板固定。垂直固定后側鋼板塑形時注意肱骨遠端前傾30°。另外加用螺釘固定髁間骨折時，應從外向內置入，以免螺釘頭激惹未前置的尺神經。O’Driscoll認為應用雙鋼板固定時應注意以下技巧[3］：遠端骨折塊上的螺釘都應該通過鋼板、與對側鋼板固定的骨折塊相互鉚合、盡可能長一些、盡可能多地固定關節面骨折塊、應相互交錯鎖扣成固定角度的結構以形成拱形或閉合環路；遠端骨折塊應盡可能多地置入螺釘；在髁上水平鋼板應進行加壓；鋼板應具有足夠的剛度和強度，以避免在骨折愈合前出現折彎或斷裂。

3.3 術后早期功能鍛煉的意義 對于肱骨遠端骨折，充分而有效的暴露，良好的骨折復位和堅強內固定都是為了術后能盡早進行關節功能鍛煉。缺乏早期有效的功能鍛煉，是導致術后肘關節活動障礙的主要原因，一般應2周內去除外固定，超過3周則發生創傷后肘關節僵硬風險明顯增加[14］。本組病例術后第2天復查X線片后即可開始適當的功能鍛煉，主動屈曲被動伸直，循序漸進。另外，術后抬高患肢，肌肉等長收縮鍛煉，也有利于消腫，減輕關節周圍粘連，降低肘關節僵硬的發生率。本組術后肘關節功能恢復優良率達80.6%，可和差的病例，除骨折較為粉碎和陳舊性外，與術后沒有很好的功能鍛煉有關系。本組病例均未實施異位骨化藥物或放射治療等預防措施，5例出現不同程度的異位骨化，陳舊性骨折占4例，發生率為13.9%，Aaron等[4］報道不實施常規預防措施的情況下，異位骨化的總體發生率為8.6%，本組稍高，考慮其中陳舊性骨折的影響。

3.4 尺神經前置與否的選擇 尺神經損傷在肱骨遠端骨折中多系原發損傷或手術干預所致，術中尺神經前置與否一直存在有爭議。Ruan等[15］將術前存在尺神經癥狀的29例肱骨遠端骨折患者進行隨機前瞻性研究，發現尺神經皮下前置組15例患者中12例神經功能完全恢復，而原位減壓組14例患者中只有8例神經功能完全恢復。Vazquez等[16］在術前無尺神經癥狀患者實施尺神經前置或不做前置的兩組比較研究中發現，術后尺神經功能障礙的總體發生率為20.3%（14／69），兩組間無顯著差異，認為尺神經前置并未起到保護性作用。術前尺神經功能正常的患者在實施尺神經皮下前置術后其神經病變的發生率為0%～12.5%。Doornberg等[17］報道了肱骨遠端骨折手術未作尺神經前置的20～30年的隨訪結果，30例患者中只有1例有尺神經功能障礙癥狀。筆者只對術前有尺神經損傷或骨折累及尺神經溝的予以常規尺神經前置處理，未前置者術后均未出現神經功能障礙。

綜上所述，筆者認為經尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板固定穩定性好，可滿足患者早期進行關節功能鍛煉，療效好，是治療C型肱骨遠端骨折的理想方法。術中只對術前有尺神經損傷或骨折累及尺神經溝者予以常規尺神經前置處理。

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