早期集束化康復(fù)治療方案在脊髓損傷患者中的臨床價(jià)值

楊 梅 趙正恩 魏平波 四川省綿竹市人民醫(yī)院康復(fù)科 618200

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是由于損傷、疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的異常改變[1］。目前諸多學(xué)者提倡脊髓損傷后一旦生命體征穩(wěn)定就可以開始進(jìn)行康復(fù)治療[2，3］。因此，在臨床中，除了注重外科治療的同時(shí)同樣應(yīng)該重視早期康復(fù)，以進(jìn)一步提高我國脊髓損傷治療水平。但目前還沒有一種方法能夠完全治愈脊髓損傷后所造成的后遺癥[4］。因此，本文旨在研究根據(jù)本單位實(shí)際情況，探討早期從普通治療、物理治療、機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)等幾個(gè)方面集束化治療方案對(duì)SCI的預(yù)后及康復(fù)臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年8月—2012年8月住院的脊髓損傷患者72例，男48例，女24例，平均年齡（45.4±26.2）歲。其中車禍傷31例，重物砸傷15例，墜落傷14例，腫瘤7例，其他7例。完全性脊髓損傷21例，不完全性脊髓損傷51例。頸脊髓損傷33例，胸腰段脊髓損傷39例。16例患者早期均有排尿困難及輕重不同的尿失禁，均有大便秘結(jié)。所有患者均存在不同程度的排尿功能障礙伴大便秘結(jié)、四肢肌肉萎縮及肌力下降、受損平面以下不同程度的感覺減退，部分生活不能自理等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在語言障礙、精神障礙和運(yùn)動(dòng)障礙病史。

1.2 集束化治療方法

1.2.1 一般治療：早期立即進(jìn)行甲強(qiáng)龍沖擊治療，并給予活血化淤、改善脊髓微循環(huán)及腦部代謝等措施，并予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如維生素B12等），同時(shí)予營養(yǎng)支持和對(duì)癥支持處理，必要時(shí)接受高壓氧治療。

1.2.2 物理治療：等待基本生命體征穩(wěn)定后，盡早給予頸部局部電刺激、小劑量超聲波治療、推拿結(jié)合中醫(yī)綜合療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等四種物理治療方案，都需由相關(guān)專業(yè)人士進(jìn)行操作評(píng)估。

1.2.3 機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練：在患者病情和體力上基本穩(wěn)定以后，在上述治療的基礎(chǔ)上，有步驟、有計(jì)劃地指導(dǎo)患者進(jìn)行機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練的目標(biāo)就是要使肌力達(dá)到3級(jí)以上，恢復(fù)其實(shí)用功能，主要針對(duì)背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓(xùn)練。肌肉牽伸訓(xùn)練是SCI治療過程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目，可以改善關(guān)節(jié)功能，利于步態(tài)訓(xùn)練，還可以降低肌張力；在上述治療的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練：臥床訓(xùn)練、坐床訓(xùn)練、行走訓(xùn)練。其中值得提出的是行走訓(xùn)練的順序可逐步通過：扶床站立、靠墻站立、扶雙杠站立、扶拐站立、扶人站立、獨(dú)立站立從而循序漸進(jìn)。

1.2.4 早期心理干預(yù)：采用不同階段針對(duì)不同患者的個(gè)體化心理干預(yù)原則，把心理疏導(dǎo)工作貫穿于整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中，讓患者了解自己的病情，正確對(duì)待疾病，掌握一些緩解心理壓力、釋放心理能量的方法和技巧，學(xué)會(huì)使用心理防御機(jī)制，注意培養(yǎng)和恢復(fù)患者的自信心，讓患者對(duì)未來充滿希望，鼓勵(lì)與同類患者進(jìn)行交流，發(fā)揮患者的殘存功能和有利條件，重新實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值[5，6］。

1.3 觀測(cè)終點(diǎn)事件 在納入研究時(shí)、第1個(gè)月、第3個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別對(duì)患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分，評(píng)分由2名主治醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。Barthel指數(shù)記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)。評(píng)分＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助；評(píng)分介于41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；評(píng)分≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

72例患者，集束化康復(fù)治療前、后，運(yùn)動(dòng)平面總積分、感覺平面總積分及Barthel評(píng)分均有顯著提高；脊髓損傷患者經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療后，運(yùn)動(dòng)、感覺及生活自理能力均有明顯提高（見表1）。

表1 患者早期集束化康復(fù)治療后Barthel評(píng)分（±s）

表1 患者早期集束化康復(fù)治療后Barthel評(píng)分（±s）

注：＊與入院時(shí)相比，P＜0.05；▲與第1月相比，P＜0.05。

個(gè)月Barthel評(píng)分 25.6±10.5 50.2±13.7＊ 67.1±16.4時(shí)間 0個(gè)月 1個(gè)月 3＊▲

3 討論

3.1 早期集束化康復(fù)治療具有重要臨床意義 國內(nèi)研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)治療對(duì)于脊髓損傷患者具有良好的療效[7］，本文結(jié)果與此相似，結(jié)果顯示，在早期集束化治療后，Barthel評(píng)分由（25.6±10.5）分，上升至（50.2±13.7）分，結(jié)果具有顯著差異（P＜0.05），在堅(jiān)持治療第3個(gè)月時(shí)，Barthel評(píng)分進(jìn)一步上升至（67.1±16.4）分，較治療第1個(gè)月又有顯著改善（P＜0.05），因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于脊髓損傷患者，早期立即進(jìn)行集束化康復(fù)治療，可顯著改善患者生活能力，并且堅(jiān)持治療方案，患者可進(jìn)一步獲益。

3.2 規(guī)范化方案具有明確指導(dǎo)意義 目前對(duì)于脊髓損傷的康復(fù)治療，方法眾多，臨床醫(yī)師面臨選擇時(shí)時(shí)常會(huì)有困惑，筆者認(rèn)為，在患者入院時(shí)，主管醫(yī)師就應(yīng)該制定一套明朗化的康復(fù)方案，從而嚴(yán)格執(zhí)行，這樣可能取得更加效果，就類似于疾病的臨床路徑，可獲得更佳臨床療效。

3.3 心理輔導(dǎo)在治療方案中具有重要作用 脊髓損傷大多發(fā)生于突發(fā)事故，患者的生理狀況和社會(huì)地位突然改變，且治療效果與患者期望相差甚遠(yuǎn)，使患者心理壓力巨大，出現(xiàn)一系列非特異性心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[8］，而這種情緒將降低患者的主觀能動(dòng)性，對(duì)康復(fù)治療產(chǎn)生抵觸情緒，不配合治療從而影響康復(fù)效果。及時(shí)針對(duì)性地對(duì)患者不同期的心理問題進(jìn)行康復(fù)治療，不僅利于患者的心理康復(fù)，而且可以促進(jìn)患者整體康復(fù)的進(jìn)程[9］。國內(nèi)有研究[10］表明，對(duì)脊髓損傷患者采用心理干預(yù)，患者的功能獨(dú)立性評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組。因此筆者認(rèn)為，給予患者充分溝通及心理輔導(dǎo)，可改善心理壓力，增加患者依從性，從而使治療取得事半功倍的效果。

綜上所述，截癱患者已經(jīng)成為一個(gè)亟須關(guān)注和照顧的特殊社會(huì)群體[11］。積極的早期預(yù)防和早期康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防急性脊柱脊髓損傷并發(fā)癥的有效方法[12］，及早采取針對(duì)性康復(fù)措施，可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，為早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，并且全面系統(tǒng)的康復(fù)治療是非常重要的[13］。因此，本文探討早期集束化康復(fù)治療方案對(duì)于患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量具有重要價(jià)值，取得良好臨床療效，但仍需更多樣本量及規(guī)范量化細(xì)節(jié)。

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