雄礬散聯合生物羊膜移植在翼狀胬肉手術中的臨床體會

夏 天 賀 平 重慶市萬州區人民醫院 404000

翼狀胬肉是眼科常見，多發病，既影響視功能，又影響外觀。常規單純翼狀胬肉切除術復發率高達24%～89%[1］，復發后不僅手術操作更加困難，而且再次復發率更高。傳統手術方式是用刀片將翼狀胬肉頭部及頸部從透明角膜及角膜緣完整剔除。對術者手術技巧要求高，稍有不慎可能導致角膜創面過深，創面凹凸不平，造成術后角膜瘢痕愈合，手術源性散光增大，云翳甚至斑翳形成，一定程度上影響術后視功能及外觀。為減少復發率，降低術后角膜云翳甚至斑翳形成，我院于2008年1月—2012年7月利用雄礬散聯合生物羊膜移植治療156只眼翼狀胬肉取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年7月我科收治的翼狀胬肉患者的入選條件為：（1）原發性翼狀胬肉且初次發作，未手術患者；（2）翼狀胬肉長入透明角膜緣＜3mm；（3）周邊無色素沉著及角膜變性者；（4）角膜透明無其他角膜結膜疾病及陳舊性角膜瘢痕、云翳、斑翳及白斑者。實驗組采用雄礬散聯合生物羊膜移植治療翼狀胬肉156只眼。對照組未采用雄礬散，術中使用刀片刮出透明角膜處翼狀胬肉，術中合并生物羊膜移植，共75只眼。

1.2 材料及藥物 雄黃、明礬各3份，冰片1份，研成極細末，混合攪勻，過120目篩，高溫消毒，瓶裝備用。生物羊膜由江西瑞濟生物工程技術有限公司提供，規格：厚度0.1～0.3mm；面積15mm×15mm。商品名為：瑞濟生物羊膜。

1.3 方法

1.3.1 生物羊膜準備：術前打開生物羊膜包裝，在25～30℃生理鹽水中浸泡15～20min待用。

1.3.2 手術方法：翼狀胬肉患者術前檢查外眼無炎癥，術前3d用左氧氟沙星眼液滴眼。所有手術操作均在同一顯微鏡下完成。術中常規消毒，鋪手術巾，愛爾卡因表面麻醉，開瞼器開瞼，濕棉片遮蓋透明角膜，僅露出透明角膜上胬肉頭部以保護角膜。用眼科小刮匙裝少許雄礬散。輕輕平鋪于胬肉的頭頸部，5min后生理鹽水將胬肉頭頸部及結膜囊內雄礬散反復沖洗至干凈為止。用眼科有齒鑷夾住胬肉頭部，撕除透明角膜內胬肉頭部。角膜創面光滑平整，無殘留。分離胬肉的頸部、體部、至淚阜部前，盡量清除結膜下的胬肉組織，但注意不要損傷內直肌，暴露鞏膜面適度燒灼止血，將生物羊膜由貼片上取下，使其基底面平貼于鞏膜創面。裁剪合適大小，以10－0線間斷經淺層鞏膜縫合固定，術中注意盡量使生物羊膜平展，緊貼于鞏膜。術畢，結膜囊內涂點必殊眼膏，加壓包扎術眼。

1.3.3 術后處理：全身應用抗生素預防感染，每日觀察換藥。給予點必殊眼液點眼，4次／d；貝復舒眼用凝膠點眼，3次／d。15d后拆除結膜縫線。隨訪觀察12～18個月，平均隨訪時間約14個月。

1.4 療效標準 （1）角膜創面透明無任何瘢痕形成；（2）角膜創面云翳形成；（3）角膜創面斑翳形成；（4）角膜創面白斑形成。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。各組試驗前、后角膜透明、云翳、斑翳及白斑的差異比較采用行×列表資料檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組角膜透明率為80.1%，角膜云翳發生率19.2%，角膜斑翳1只眼。未采用雄礬散治療的翼狀胬肉角膜透明率為56%，角膜云翳發生率40%，角膜斑翳4%。羊膜移植未發現角鞏膜融解壞死、潰瘍、感染等并發癥。經行×列表資料χ2檢驗，P＜0.01。差異有統計學意義。見表1。

表1 實驗組與對照組術后角膜透明情況〔n（%）〕

3 討論

中醫學稱翼狀胬肉為胬肉攀睛，多因外受風塵等長期慢性刺激所致。雄礬散術前點用是根據雄黃、明礬2味藥物具有燥濕祛風、清熱解毒、祛翳祛死肌的作用而配制。其基本原理為用藥后的胬肉頭體部組織水腫[2］，和酒精浸泡法一樣，使增生組織和角膜上皮脫水后與其下的前彈力層連結變得疏松，從而可以較容易地與前彈力層鈍性剝離[3］，為手術創造一個清晰光滑的角膜分離面。傳統手術分離方式中對角膜創面深度及光滑度難以控制還有可能殘留胬肉組織。而且對術者手術技巧要求高，低年資或基層眼科醫生術中稍有不慎可能導致角膜創面過深，創面凹凸不平，造成術后角膜瘢痕愈合，手術源性散光增大[4］，云翳甚至斑翳形成，甚至有角膜穿透等嚴重并發癥可能。酒精浸泡法同樣能獲得比較光滑的角膜創面。但酒精對于角膜毒性較大，可能導致角膜上皮細胞死亡。有研究發現，酒精濃度低于18%時對角膜上皮浸潤效果較差，而高于20%的酒精對角膜上皮的毒性太大。當應用20%的酒精時，角膜上皮細胞接觸時間如超過45s，大部分上皮細胞仍然成活，而一旦超過120s，則大部分死亡。一般認為，浸潤角膜上皮的酒精濃度不應超過20%，麻醉時間不應超過40s[5］。而且LASEK術中用來盛酒精的金屬環和翼狀胬肉大小不一定合適，可能導致較多正常角膜組織暴露于酒精下，浸泡時間過長角膜毒性增大，浸泡時間過短可能導致鈍性分離胬肉困難。而雄礬散為固態粉末狀藥物，能直接平鋪于胬肉頭頸部，正常角膜組織暴露面積可控制。而且本制劑至今未發現嚴重角膜毒性反應。所有病例均未發現鞏膜變薄融解、角膜上皮壞死、角膜穿孔、虹膜炎等并發癥。

翼狀胬肉患者的角膜緣干細胞如術中遭到嚴重破壞，正常的角膜上皮結構不能重建，角膜上皮結膜化，使結膜上皮和血管翳移行修復角膜創緣，胬肉將再次復發[6］。而且手術創傷加快了成纖維細胞的增生使術后復發更快。因此筆者術前使用雄礬散剝離胬肉，提供了一個光滑平整的角膜面。再聯合生物羊膜移植。羊膜本身無修復角膜上皮的干細胞，即缺乏角膜緣干細胞的屏障作用，而羊膜移植主要改善角膜緣干細胞的基質環境，促進角膜上皮細胞的增生、分化和移行[7］，從而降低翼狀胬肉復發率。羊膜移植對于降低翼狀胬肉復發的作用已有大量臨床報告，本文不再贅述。

綜上所述，翼狀胬肉術前使用雄礬散，術中使用生物羊膜移植對減輕角膜損傷，更加徹底清除病變組織，降低手術難度，減輕術后手術源性散光，減少翼狀胬肉復發效果顯著，有很強的臨床使用價值，值得在基層醫院推廣使用。

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[4]馬烈，劉芳，顧麗萍.酒精浸泡剝離法在翼狀胬肉手術中的療效觀察〔J〕.國際眼科雜志，2012，12（12）：2427－2428.

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[6]徐新生，韋瑋，成美霞.保存羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床觀察〔J〕.黑龍江醫學，2008，32（1）：36－38.

[7]王偉娟，赫天耕，史秀茹.自體角膜緣上皮移植、羊膜移植與常規術式治療翼狀胬肉復發率的比較〔J〕.眼外傷職業病雜志，2007，29（11）：881－884.