1例隱球菌性腦膜炎患者的藥學監護

李艷艷

1 臨床資料

患者, 女, 49歲, 82 kg, 因“頭痛半年, 加重伴噴射樣嘔吐一月”入院, 患者半年前漸出現陣發性前額部、頂部脹痛,發作1～2次/d, 且發作次數逐漸增多。近1個月來, 頭痛癥狀明顯加重, 發作時有頭暈, 頸部緊繃感, 偶伴噴射樣嘔吐,視物模糊, 視物重影。近1周頭痛癥狀更為劇烈頻繁, 且發作時全身乏力, 意識水平下降, 5～6 min后可自行好轉。昨日下午頭痛劇烈時再次出現意識水平下降, 一度呼之不應, 數分鐘后好轉, 遂治療入院。入院后腦脊液常規檢查示：顏色：無色, 透明度：清, 潘氏試驗：1+；生化檢查示：多核細胞：38/86, 紅細胞：5×106/L, 單核細胞：50/86, 白細胞86×106/L,蛋白730 mg/L, 糖1.7 mmol/L；壓力280 mm H2O；涂片示：隱球菌(+)。既往類風濕性關節炎15年, 自服強的松5 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/周控制；高血壓史十余年。入院診斷為隱球菌性腦膜炎。

2 治療過程與藥學監護

2.1 治療過程 根據患者癥狀體征及長期使用免疫抑制劑的既往病史, 結合輔助檢查, 確診患者為隱球菌性腦膜炎。根據2010年美國感染病學隱球菌病處理臨床實踐指南隱球菌性腦膜炎處理原則［1］, 給予兩性霉素B脂質體聯合氟胞嘧啶片誘導治療后, 氟康唑維持治療。給予甘露醇及甘油果糖降顱壓, 保護視神經防止腦疝治療。同時控制血壓, 糾正水、電解質紊亂及營養支持等支持治療。具體用藥方案見表1。

2.2 藥學監護

2.2.1 抗真菌藥物監護 兩性霉素B副作用較多, 急性不良反應主要包括寒戰、高熱、頭痛及食欲不振、惡心、嘔吐等［2］。治療隱球菌性腦膜炎時兩性霉素B常從小劑量0.02～0.1 mg/kg開始逐漸增量至0.5～0.7 mg/kg, 同時加用小劑量糖皮質激素減輕或消除副作用的發生［3］。該患者兩性霉素B增量過程為第1天1 mg, 第2天3 mg, 第3天5 mg之后, 以每日5 mg遞增逐至25 mg, 并以25 mg/d維持治療。

患者在用藥第6天時后面出現大片紅色皮疹伴瘙癢, 臨床藥師認為皮疹在兩性霉素B逐漸增量的過程中發生, 兩者存在時間上的相關性, 且皮疹也是兩性霉素B的不良反應。故考慮皮疹可能是由兩性霉素B引起。但兩性霉素B是治療隱球菌性腦膜炎主要的藥物, 不能停用或換用藥物, 故臨床藥師建議繼續使用兩性霉素B, 同時給予抗過敏治療, 觀察皮疹發展情況。臨床醫師給予西替利嗪及爐甘石抗過敏治療1周后皮疹消退。

2.2.2 腎功能監護 兩性霉素B與真菌細胞膜上的麥角固醇結合, 在膜上形成微孔使細胞內物質外滲而致真菌死亡。但特異性不高, 亦能與哺乳動物腎小管上皮細胞、腎上腺細胞、紅細胞等細胞膜上的膽固醇結合, 引起同樣的損傷, 故其毒性較大［4］。但對于兩性霉素B脂質體而言, 其體內的分布有特異性, 較易被網狀內皮系統的巨噬細胞所吞噬, 而較多的分布在肝、脾等組織, 減少了兩性霉素B 在腎組織中的分布, 同時兩性霉素B 被包封入脂質體后, 減少了其從腎小管的濾過, 使在腎中的積聚減少, 并使毒性降低［5］。雖然兩性霉素B脂質體較以往制劑腎毒性降低, 但仍存在對腎臟的損傷。臨床藥師認為在使用兩性霉素B脂質體過程中仍需監護腎功能變化。20%甘露醇注射液為組織滲透性脫水劑, 靜脈滴注可產生快速強力脫水利尿作用, 可能會引起急性腎功能衰竭。臨床藥師建議在使用過程中應注意監護腎功能的變化, 同時通過與甘油果糖聯合使用, 控制甘露醇用量, 減慢滴注速度及縮短療程等方法減少腎損傷［6］。臨床醫師采納藥學建議, 同時根據患者顱內壓及視乳頭水腫變化情況及時調整用藥。在腎功能監護過程中發現該患者在治療初期尿素氮有升高跡象, 調整甘露醇及甘油果糖的用法用量后, 患者的尿素氮水平逐漸平穩。該患者用藥過程中腎功能監測情況見表2。

表1 具體用藥方案

表2 患者在使用兩性霉素B脂質體過程中腎功能變化情況

2.2.3 水、電解質紊亂監護 甘露醇為高滲透性脫水劑,易引起水電解質紊亂, 引起低鉀血癥, 兩性霉素可以引起腎小管酸中毒, 促進血鉀的排泄, 也可引起低鉀血癥［7］, 故患者用藥過程中應監護其液體出入量及電解質情況, 治療過程中給予及時補鉀, 未出現水電解質紊亂情況。

3 藥學監護結果

該患者經過抗真菌治療、降顱壓、維持水電解質平衡及抗過敏等治療后, 復查數次腦脊液真菌涂片均為陰性, 腦脊液壓力、常規及生化檢查均正常, 患者頭痛頭暈、嘔吐、視物模糊及意識減退等癥狀消除, 生命體征平穩。治療過程中未出現新的或嚴重的藥物不良反應。

4 小結

臨床藥師通過從藥物選擇、用法用量、注意事項等方面向臨床醫師與護士提供藥學建議。同時對藥品療效及不良反應等進行藥學監護, 避免或減少不良反應的發生發展, 提高患者治療效果, 促進患者合理用藥。

［1］John R, Perfect.Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases, 2010(50): 291-322.

［2］Anand Pathak.Amphotericin B Use in a Community Hospital, with Special Emphasis on Side Effects.Clinical Infectious Diseases,1998(26):334-338.

［3］吳江.神經病學.北京:人民衛生出版社, 2010:204-207.

［4］戴自英.兩性霉素.上海:上海科技出版社, 1992:246.

［5］趙榮生.兩性霉素B脂質體體內外毒性及抗真菌活性的研究.中國抗生素雜志, 2011, 26(2):123-126.

［6］曲川珍, 張海軍.甘露醇治療腦出血引起急性腎功能衰竭防治的臨床研究.中國實用醫藥, 2011, 6(20):3-4.

［7］Bamba AV.Refractory hypokalemia due to conventional amphotericin B in patients with leukemia.Indian J Cancer, 2009, 46(1):76-77.