冠狀動脈旁路移植術治療冠心病78例臨床體會

仝國林+從長偉+趙明理+楊根榮+白振祥

【摘要】目的總結冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的經驗。方法回顧性分析2010年7月~2013年10月期間78例冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的臨床資料。結果全組患者死亡1例, 2例低心排應用主動脈球囊反搏, 3例術后引流多, 二次開胸止血。結論 冠狀動脈旁路移植術療效顯著, 手術安全, 結果滿意。

【關鍵詞】冠心病；冠狀動脈旁路移植術；治療冠脈旁路移植術治療冠心病, 可減輕心絞痛, 延長患者生命。本院2010年7月~2013年10月共行冠狀動脈旁路移植術78例, 臨床效果良好, 現報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料本組患者78例, 其中男42例, 女36例, 年齡46~72歲, 病程3個月~12年；78例均經冠狀動脈造影確診, 其中單支病變1例、雙支病變6例、三支病變71例, 合并左主干病變21例。術前心功能(NYHA)I~III級, 其中Ⅰ級21例、Ⅱ級48例、Ⅲ級9例。有心肌梗死病史14例(17.95%), 合并高血壓58例(74.36%)、糖尿病56例(71.79%)。

1. 2方法全組病例均在氣管插管復合全麻下正中開胸手術, 其中體外循環下完成71例, 非體外循環下完成7例。術中取左乳內動脈、大隱靜脈作為移植血管, 心肌保護采用4:1含血停跳液主動脈根部灌注；手術首先完成旁路的遠端吻合, 吻合順序為右冠狀動脈或后降支、回旋支各分支由遠及近、對角支, 最后為前降支。心臟復蘇后, 用側壁鉗部分阻斷升主動脈, 做旁路近端吻合。乳內動脈一冠狀動脈吻合在主動脈阻斷開放前完成。搭橋1~6支/人, 其中搭1支橋1例, 搭2支橋6例, 搭3支橋42例, 搭4支橋24例, 搭5支橋3例, 搭6支橋2例。71例體外循環下CABG, 升主動脈阻斷時間30~164 min, 平均(85±34)min, 總轉流時間60~257 min, 平均(151±25)min。

2結果

全組患者死亡1例, 術后腦梗死, 氣管切開后合并重癥感染死亡；2例術后低心排應用主動脈球囊反搏(IABP)；3例術后引流量多, 二次開胸止血；胸骨哆開3例, 二次手術固定后痊愈。全組患者隨訪2~25個月, 均無明顯胸痛發作, 活動較術前明顯改善。

3討論

目前我國冠心病發病率逐年上升, 并有年輕化的趨勢, 已成為嚴重影響勞動力和威脅生命的主要疾病之一。冠狀動脈旁路移植術能改善心肌缺血, 提高患者生活質量, 延長壽命, 并且隨著心外科技術的發展, 手術并發癥的發生率明顯下降, 文獻報道CABG死亡率僅為0.84%~3.4%［1］。冠心病患者多合并多器官、多系統疾病, 如高血壓、糖尿病、脂質代謝異常等, 因此圍手術期處理應因人而異, 根據病情, 量化使用藥物, 控制心率、血壓在正常范圍內, 同時減少心肌氧耗, 以減少心絞痛的發作；圍手術期應用胰島素, 調整空腹血糖在相對正常范圍內。行CABG治療, 要嚴格掌握手術適應證［2］。作者認為CABG的適應證是：①冠脈三支血管病變；②冠脈雙支血管病變, 合并左冠狀動脈主干狹窄>50%或左前降支近段病變；③PTCA術后心絞痛復發；④同時合并瓣膜病變。CABG為擇期手術, 手術時機選擇應慎重, 理論上急性心肌梗死可在6 h內急診手術, 但作者體會發病4周后手術相對安全。CABG成功的關鍵是再血管化徹底。術中須最大限度恢復心肌供血, 以盡量改善血流動力學。病變部位的再血管化不徹底、搭橋部位選擇不當、吻合技術粗糙, 是造成術后心功能不全、急性心肌梗死、心絞痛復發、甚至死亡、二次手術的主要原因［3］。因此, 術前應熟悉冠脈造影并結合術中探查情況, 對冠脈病變作出正確判斷, 選擇正確的吻合部位。縫合應可靠、精確, 確保吻合口通暢無狹窄, 乳內動脈和前降支的吻合最為重要, 必須避免乳內動脈扭曲成角和牽拉。吻合口漏血時應在外膜縫合加針, 要避免反復加針使吻合口變形、狹窄, 必要時拆掉重縫。為了提高移植血管的遠期通暢率, 應盡量選擇動脈作為移植血管, 乳內動脈加大隱靜脈應作為首選的移植血管材料［4］。本組78例患者中76例應用了左乳內動脈, 利用率為97.44%, 術后療效滿意。合并肺氣腫的患者, 乳內動脈游離應盡量偏長, 以免關胸時高度膨脹的肺導致血管橋成角, 影響心肌供血, 必要時將左側胸腔打開以減輕對血管橋的影響。術后應注重維持循環穩定, 對于應用藥物治療效果欠佳的術后心功能不全患者, 應用主動脈內球囊反搏要早, 以降低心臟后負荷及氧耗, 同時增加冠狀動脈及體循環的流量［5］。本組2例復跳后心功能不全, 術中置入IABP, 患者術后恢復良好。術后嚴重心律失常的出現, 臨床效果極差, 其中房顫比較常見, 應嚴密監護治療, 注意避免電解質紊亂, 胺碘酮對于治療室上性、室性心律失常, 療效優良［6］。圍手術期急性心肌梗死的原因常見于移植血管或冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈栓塞和血管痙攣［7］。圍手術期除常規應用硝酸甘油、多巴胺等血管活性藥物外, 在引流量不多的情況下, 早期使用小劑量肝素, 可預防血栓形成, 避免圍手術期心肌梗死的發生。對合并糖尿病的患者, 術前血糖要控制在相對正常狀態, 術中、術后加強檢測, 術后早期應用胰島素泵控制血糖。

參考文獻

［1］ 中國冠狀動脈旁路移植術登記研究協作組.中國冠狀動脈旁路移植術手術住院死亡危險因素分析.中華胸心血管外科雜志, 2009(25):232 -235.

［2］ 胡盛壽, 黃方炯.冠心病外科治療學. 北京:科學出版社, 2003:105-106.

［3］ Jones EL, Weintraub WS.The importantce of completenesss of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations.J Thorac Cardiovasc Surg, 1996(112):227.

［4］ 王明巖, 高長青, 李伯君, 等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術中大隱靜脈單支橋和序貫橋的血流分析.中南大學學報(醫學版), 2012(37):265-268．

［5］ 高泉鑫, 龔慶成, 李嘉維, 等.主動脈內球囊反搏在高危冠狀動脈旁路移植手術中的預防性應用.中華胸心血管外科雜志, 2009(25):56-58.

［6］ 肖巍, 張健群, 孔晴宇, 等.圍術期應用胺碘酮預防心臟不停跳冠狀動脈搭橋術后房顫的研究. 中華臨床醫師雜志, 2012(13):39-44.

［7］ 苗齊, 劉興榮, 王振捷, 等.冠狀動脈旁路移植手術315例臨床分析.中國心血管病研究雜志, 2006(4):534-536.

［收稿日期：2014-04-02］

endprint