水針刀輔助側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺靶點髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥

嚴勝軍

(景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

腰椎間盤突出為腰腿痛常見原因之一，其主要癥狀為腰痛伴下肢酸痛、麻木〔1〕。側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺腰椎間盤靶點髓核摘除術(shù)(APLD)對治療腰椎間盤突出癥具有明顯的直接減壓效果〔2〕，但由于老年腰椎間盤突出癥患者病程長較長，其臨床及病理特點有別于青壯年，部分患者后隨著增齡及退變因素的參與，椎管狹窄再度出現(xiàn)或加重癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量〔3〕。本研究特對收治的老年腰椎間盤突出癥患者采用水針刀進行配合實施椎間孔的松解，臨床療效顯著。

1 材料和方法

1.1一般資料 選取我院2007年1月至2011年1月收治的老年腰椎間盤突出癥患者170例作為研究對象，其中男87例，女83例；年齡60～73〔平均(67.5±12.1)〕歲；病程4～41個月，平均(21.2±8.2)個月；椎間盤突出節(jié)段：L3～4者11例，L4～5者59例，L5～S1者100例；突出類型：游離型43例，中央型58例，旁側(cè)型79例，其中合并出現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄32例。所有患者均有不同程度的腰痛以及下肢放射性疼痛，體檢提示所有患者均有直腿抬高試驗陽性體征以及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，且均為單節(jié)段病變在接受正規(guī)保守治療無效。170例患者隨機分為實驗組和對照組各85例，兩組患者年齡、病程、疾病表現(xiàn)以及椎間盤突出節(jié)段及類型等一般情況比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。對照組患者85例，對其采用側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺靶點髓核摘除術(shù)進行治療。

1.2方法 兩組患者均采用采用APLD進行治療，患者取俯臥位，在X線透視下定位L4～5椎間盤，并在側(cè)位透視下進行穿刺點的選擇，保持空心針的抽吸狀態(tài)并進行穿刺以防止損失結(jié)腸，避免在癥狀側(cè)進行進針，穿刺成功后沿導(dǎo)絲插入擴張?zhí)坠埽笮凶甸g盤纖維環(huán)開窗，并在退出套管后運用髓核鉗將責(zé)任部位椎間盤組織盡可能的取出。當(dāng)患者自覺癥狀明顯減輕后停止鉗夾，行生理鹽水反復(fù)沖洗后給以術(shù)腔內(nèi)注射抗生素后拔管、包扎。實驗組患者在此基礎(chǔ)上于術(shù)前3 d采用水針刀輔助治療。方法：患者在進針后于上下棘突間旁開的1 cm處刀口向外側(cè)刺入，在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨面后向內(nèi)側(cè)移動，并緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨面進行鏟切，以達到松解側(cè)隱窩的周圍黃韌帶以及粘連組織；于觸及棘突最高部位后旁開3 cm，在患側(cè)關(guān)節(jié)突的最高處外1 cm進針，刀口斜向內(nèi)側(cè)進針以達到橫突根骨面，并緊貼骨面向內(nèi)側(cè)至橫突根部商院進行松解椎間孔外口的相關(guān)組織。松解完成后在X線定位下確定針尖進入側(cè)隱窩，反復(fù)回抽后確定無腦脊液、血后注入含有2 ml的1%利多卡因、10 mg曲安奈德針、100 mg維生素B6以及1 000 μg的維生素B2的10 ml生理鹽水混合液，術(shù)后要求患者進行臥床3 h。

1.3觀察指標 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月以及1年均進行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分〔4〕，0%表示正常，100%表示下肢以及腰背部功能嚴重障礙。術(shù)前以術(shù)后1、3 d采用視覺模擬量表(VAS)進行評分〔5〕，0分為無疼痛，10分為疼痛難以忍受。同時記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及臥床時間。所有患者均進行為期1年以上的隨訪，對患者的不良反應(yīng)進行對比分析并對患者的臨床療效進行評價。

1.4療效判定 療效評價采用改良Macnab進行評定〔6〕：優(yōu)：治療后癥狀完全恢復(fù)，并恢復(fù)患病前的工作以及生活質(zhì)量；良：治療后有輕微的臨床表現(xiàn)，活動受限輕，對生活以及工作無影響；可：治療后癥狀較治療前有好轉(zhuǎn)，活動受限，患者生活以及工作受影響；差：治療后病情無好轉(zhuǎn)或者惡化。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 實驗組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及臥床時間均優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2兩組患者VAS評分比較 術(shù)前兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評分均有明顯改善，但實驗組患者明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較±s，分)

2.3兩組患者ODI評分比較 前兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者ODI評分均有明顯改善，但實驗組患者改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評分比較±s，%)

2.4兩組患者療效比較 實驗組患者治療優(yōu)良率(92.9%，優(yōu)45例，良34例，可6例)優(yōu)于對照組(78.8%，優(yōu)32例，良35例，可16例，差2例)(P<0.05)。

3 討 論

老年腰椎間盤突出癥患者病史較長，癥狀復(fù)雜多樣，由于老年人腰椎的韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)、椎板和椎間盤等組織存在廣泛的退行性病變，臨床治療較為復(fù)雜〔7〕。隨著腰椎間盤治療方法的研究，微創(chuàng)手術(shù)方法較傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療有明顯的改善對腰椎后方結(jié)構(gòu)的損害，同時可減少肌肉的剝離程度和降低手術(shù)中出血量〔8〕。汪立平〔9〕研究認為微創(chuàng)守護不但可取得良好的治療效果，而且其可使患者早日下床活動，改善患者生活水平。在本研究中針對APLD聯(lián)合水針刀進行治療，并取得良好效果。周健等〔10〕對手動式皮腰椎間盤鉗夾術(shù)以及自動式經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)其均是通過后入路穿刺經(jīng)過患者安全三角進行椎間盤中央部位髓核的摘除，同時通過降低患者椎間盤內(nèi)壓，并利用后韌帶以及纖維環(huán)的彈力將突出的髓核回納，繼而達到治療的目的。但對于后縱韌帶以及纖維環(huán)的彈性降低或者出現(xiàn)完全破裂，繼而導(dǎo)致髓核不能回納，繼而影響治療效果。田慧中等〔11〕對改良經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)(PLD)的研究發(fā)現(xiàn)，通過改良PLD的穿刺路徑可使鉗夾工作區(qū)盡可能的靠近髓核突出部位，繼而對“非包容性”的椎間盤突出癥亦可采用PLD進行治療。王文鋒〔12〕對APLD的研究發(fā)現(xiàn)其通過增加旁開的長度，繼而對穿刺角度盡可能的增加，從而使髓核鉗更加接近髓核突出部位，進行直接降壓。在本臨床研究中實驗組患者在術(shù)前3 d采用水針刀注射藥物進行治療，有學(xué)者對針刀的研究發(fā)現(xiàn)其可直接到達病灶，并對瘢痕化、粘連的韌帶、筋膜、肌肉等組織達到松解，并減少神經(jīng)血管的壓迫，從而達到“以松至通、通則不痛”的治療原則〔13，14〕。

本研究結(jié)果提示對患者運用針刀對病灶組織進行松解的同時采用鎮(zhèn)痛松解液注入，可阻斷神經(jīng)疼痛的傳到，繼而降低患者治療的痛苦，為術(shù)者提供更多的手術(shù)時間更好的對黏連組織進行松解，同時鎮(zhèn)痛松解液可促進炎性物質(zhì)的吸收，防止病灶的黏連，繼而改善患者預(yù)后。

4 參考文獻

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