舒芬太尼對宮頸癌手術患者術后蘇醒質量和T細胞功能的影響

梅 靜 馬冬梅 馮 琦

(新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830001)

腫瘤患者本身免疫功能低下〔2〕，手術創傷以及麻醉過程可引起強烈應激反應，進一步抑制患者的免疫功能〔1〕。因此選擇合適、有效的藥物調整機體的應激反應，減輕或消除手術創傷以及麻醉過程引起的免疫抑制作用，有利于患者機體功能的恢復。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦屏障，鎮痛作用更強，約為芬太尼的5～10倍〔3〕；且舒芬太尼引起的機體副反應弱于芬太尼，提示舒芬太尼更適合使用于外科手術中。本研究對比觀察舒芬太尼和芬太尼對宮頸癌患者T淋巴細胞亞群、血清白介素(IL)-2和干擾素(INF)-γ水平以及患者術后蘇醒質量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年10月至2013年5月，在新疆維吾爾自治區人民醫院首次行子宮頸癌根治術患者中篩選符合下列條件患者60例：①美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②無感染發熱，無自身免疫性疾病，無凝血功能異常，無內分泌、代謝性疾病，無肝腎功能異常；③未進行術前化療或放療；④無糖皮質激素使用史，且術前2 w未使用任何鎮痛藥。患者年齡45～64〔平均(55.3±7.6)〕歲，體重48～80〔平均(65.5±16.8)〕kg。隨機分成2組，每組30例，試驗組給予舒芬太尼，對照組給予芬太尼。兩組病人的腫瘤分級、分期、年齡、體重、手術時間、術中液體輸入量、失血量等無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s,n=30)

1.2麻醉方法 所有患者術前均禁食12 h，禁飲4 h，入手術室前30 min 肌注阿托品0.5 mg。患者入室后常規監測心電圖、心率(HR)、無創收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，開放靜脈通路，輸注0.9%鹽水。麻醉誘導：力月西(咪達唑侖)0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg或芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，吸氧去氮，3 min后行雙腔氣管插管。麻醉維持：術中靶控輸注舒芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1(試驗組)或芬太尼4 μg·kg-1·h-1(對照組)，復合持續泵入異丙酚，調整丙泊酚濃度維持BIS 50～60。間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，手術結束前30 min停止住入舒芬太尼或芬太尼。術中用0.9%鹽水和6%中分子羥乙基淀粉130/0.4注射液維持循環血量，晶體膠體比為2∶1。術中及術后均給予輸血及血制品。

1.3標本采集 兩組患者均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、術后1 d(T2)和術后5 d(T3)采外周靜脈血標本5 ml，其中3 ml用于流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群比例，余下2 ml低速離心獲取血漿，-20℃保存，通過ELISA試劑盒檢測血清IL-2和INF-γ水平。操作嚴格按說明書進行。

1.4外周血單個核細胞分離方法 無菌采集的抗凝血以1∶1緩緩加入已預加淋巴細胞分離液的錐形離心管中，800 r/min離心15 min；輕輕吸取白膜層，加入裝有10 ml無血清RPMI1640培養基的錐形管中，400 r/min離心10 min；將細胞沉淀重懸于10 ml無血清RPMI 1640培養基中，400 r/min離心8 min；將細胞沉淀重懸于含1%BSA的PBS中用于流式細胞染色。

1.5統計學方法 采用SPSS11.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1患者外周血T細胞變化情況 麻醉開始后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈下降趨勢，術后1 d降至最低，術后5 d恢復至接近手術前水平；其中對照組在T2時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降水平顯著高于試驗組(P<0.05)。CD8+細胞比例在各個時間點兩組變化均不明顯。見圖1。

圖1 患者外周血T細胞不同亞型比例變化情況

2.2患者血清IL-2和INF-γ水平變化情況 兩組患者血清IL-2和INF-γ水平在麻醉開始后即呈下降趨勢，術后1 d降至最低，術后5 d恢復至接近手術前水平，其中對照組在T2時間點血清IL-2和INF-γ下降水平顯著高于試驗組(P<0.05)。見圖2。

圖2 患者血清IL-2和INF-γ水平變化情況

2.3兩組患者VAS、Ramsay評分比較 兩組患者不同時間點VAS、Ramsay評分比較均無顯著差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS、Ramsay評分比較±s,n=30)

2.4兩組患者復蘇期躁動發生情況及睜眼、拔管時間、不良反應發生情況比較 試驗組患者復蘇期躁動0級19例、1級5例、2級6例，對照組分別為21、4、5例，兩組比較P均>0.05。睜眼時間試驗組為 (5.24±0.63)min，對照組為(5.15±0.51)min；拔管時間試驗組為(12.21±2.08)min，對照組為(12.18±2.01)min，兩組比較，P均>0.05。兩組出現不良反應分別為11和9例(P>0.05)。

3 討 論

宮頸癌手術時間長，手術范圍大，麻醉用藥量多，圍術期應激反應強烈，對生理干擾極為嚴重。芬太尼和舒芬太尼都是人工合成的強效阿片類鎮痛藥，舒芬太尼對μ受體的親和力比芬太尼強5～10倍。芬太尼血漿最小有效鎮痛濃度為0.23～0.99 ng/ml，大手術中血漿芬太尼濃度可高達15～20 mg/ml，就像嗎啡鎮痛無封頂劑量一樣，芬太尼鎮痛亦無封頂效應，而且個體差異大〔4〕。臨床上，舒芬太尼鎮痛最低血漿濃度為0.03～0.05 ng/ml，血漿濃度達到0.05 ng/ml時可使健康志愿者的疼痛減輕50%〔5〕。這些證據提示舒芬太尼較芬太尼相比，可能更適用于手術期間使用。

抗腫瘤免疫效應主要是由T淋巴細胞介導的細胞免疫〔6〕，T淋巴細胞不僅是細胞免疫的效應細胞，而且還具有調節免疫反應的重要作用，其調節作用是由功能各異的淋巴細胞亞群來完成的〔7〕。IL-2由活化的T細胞產生，并可促使T淋巴細胞增殖、成熟和分化。IFN-γ由活化的T細胞和NK細胞產生，可與IL-2產生協同作用，促使Th0細胞向Th1細胞分化，增強細胞免疫應答；因此IL-2與IFN-γ水平對維持機體自身免疫穩態具有重要的作用〔8,9〕。

本研究表明兩種藥物對患者的免疫功能均存在一定的抑制作用，并且這種抑制作用是可逆的；同時，舒芬太尼與芬太尼相比，其對機體免疫功能的影響更小，更適合在宮頸癌患者手術中使用。

4 參考文獻

1吳 甜.宮頸癌淋巴結轉移危險因素分析〔J〕.中國婦幼保健,2013;28：3591-3.

2曹殿青，溫漢新，郭翠容，等.羅比卡因復合芬太尼術后鎮痛對宮頸癌患者免疫功能的影響〔J〕.中國現代醫學雜志,2007;17(2)：195-7.

3劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2003;524.

4覃 怡，利 莉，陳 靜，等.芬太尼對人胃癌MGC-803細胞活力的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2010;30(6)：705-7.

5陳 平，黃亞輝，金文杰，等.舒芬太尼和氯胺酮預先給藥對成人靜脈血輔助性T淋巴細胞分化的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2006;26(5)：397-400.

6Abbas AK,Murphu KM,Sher A.Functional diversity of helper T lymphocytes〔J〕.Nature,1996;383:787-93.

7劉 麗，呂淑芬，呂淑琴，等.宮頸癌患者心理狀態對免疫功能影響的研究〔J〕.中國婦幼保健,2011;26：1614-5.

8溫劍虎，李良彬，吳慶琛.肺癌患者手術前后的T細胞亞群和血清slL-2R的變化及臨床意義〔J〕.癌癥，1998;17(2)：153-4.

9吳醒身，劉志發.肺癌患者血清手術前后血清IL-2和slL-2R含量的變化及臨床意義〔J〕.心肺血管病雜志，1998;17(2)：103-4.