護生對破傷風抗毒素新進展知識的認知現(xiàn)狀調查

陳志萍，李玉肖，鄧琳 黃祥柱，陳艷 （ 長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院門診輸液室，湖北 荊州 434020）

注射破傷風抗毒素 （TAT）獲得被動免疫是我國目前預防和治療破傷風最有效可靠的方法［1］，但同時因為TAT是由破傷風類毒素免疫馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的球蛋白制劑，對人體而言是一種異體蛋白，具有抗原性，在使用過程中易發(fā)生過敏反應。我院是一所綜合型三級甲等醫(yī)院，同時我院是一所教學醫(yī)院，每年約有省內十余所高校的400余名護生到我院實習，為了了解護生對TAT新進展知識的認知現(xiàn)狀，筆者于2013年8月到9月對來我院實習的護生進行了TAT新進展相關知識調查，現(xiàn)對調查情況進行了分析總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2013年8月到9月在我院實習，未經(jīng)過TAT相關知識專題授課的護生，共260名，男性8名，女性252名。年齡19～22歲，平均20.5歲。其中本科生11名 （占4.23%），專科生226名 （占86.92%），中專生23名 （占8.85%）。

1.2 方法

采用問卷調查的方式進行調查。由調查者發(fā)放問卷，講明調查的目的、意義和方法，被調查者匿名填寫，獨立完成，當場收回并檢查問卷。共發(fā)放問卷260份，回收260份，回收率100%。問卷調查的內容是通過TAT的臨床應用、對比查找我省幾所高校護生學習的最新版本教材：《基礎護理技術》和《外科護理學》中關于TAT的闡述，各種資料文獻以及筆者多年的帶教工作經(jīng)驗歸納總結而成，經(jīng)多名專家評定該問卷確實有效。內容主要為TAT新進展相關知識等17個問題。采用百分率統(tǒng)計。

2 結果

對護生260名TAT新進展知識調查分析結果見表1。結果表明護生TAT新進展知識缺乏。

表1 護生TAT新進展知識調查分析

3 討論

1）藥名及作用。大多數(shù)護生能夠寫全TAT的名稱，并知道它是預防破傷風的藥物，有31.15%的護生認為TAT是預防破傷風的唯一藥物。可能與《基礎護理技術》［2－4］中描述有關：TAT是一特異抗體，沒有可替代的藥物。能夠寫全TIG全稱的護生只占17.69%，回答不知道的護生最多，占63.85%。《基礎護理技術》教材中只有1本［5］提到TIG，所以很多護生對TIG這個藥物不是很了解。可見，教材更新慢，落后于臨床。

2）注射前是否需要做皮試。注射TAT前是否需要做皮試，絕大多數(shù)護生都能正確回答，但有極少數(shù)護生認為是否做皮試要看情況。所有《基礎護理技術》教材中均明確寫明，證明個別護生學習意愿不強。因為很多護生對TIG這個藥物不了解，所以對于注射前是否做皮試的回答也難免錯誤，回答必須做的占3.08%，28.08%的護生回答要看情況。《基礎護理技術》教材［5］中也有提到TIG，但并沒有詳細講解它的作用及用法。《外科護理學》［6，9－10］中雖然提到了TIG，但只有極少數(shù)教材［10］中寫明：破傷風免疫球蛋白由人體血漿中免疫球蛋白提純而成，因無血清反應，故不需做過敏試驗。歐美各國于上世紀60年代就已相繼研制出TIG，并在臨床上逐漸取代了TAT的應用。TIG是高效價抗體人血漿，系低溫乙醇分離提純［11］，所以它具有使用安全、一般無過敏反應、中和毒素作用強等優(yōu)點，值得推薦使用［12］。

3）皮試液的配制。回答 “直接抽取”的占57.69%，回答不知道怎么抽的占34.23%。《基礎護理技術》［2，4］中描述：用1ml注射器，吸取TAT藥液 （含1500IU／支）0.1ml，加生理鹽水至1ml（含TAT150IU），即可供皮試使用，但沒有明確標明每支是多少ml。雖然有的教材［3，5］中明確標明每支是1ml，但其知識與臨床應用不符。我國現(xiàn)使用的TAT制劑普遍沒有1ml（我院現(xiàn)使用的TAT為江西生物制品研究所生產(chǎn)——國藥準字S10970021，批號：20130641－1，規(guī)格0.75ml，1500IU／支）。目前臨床上很多醫(yī)務工作者配制皮試液時同樣沒有注意到這個問題。由于多種因素的影響，造成了皮試假陽性率的上升［13］。為了避免各種因素如：TAT制劑沒有1ml、注射器空針死腔、先抽取TAT原液時會產(chǎn)生泡沫的影響和便于實際操作的原則，我科對皮試液的合理配制進行了改良。具體方法為：先抽取0.25ml0.9%Nacl，沿瓶壁輕輕注入TAT原液內，使其配成1500U／ml的TAT，將安瓿平放在桌面上輕輕來回移動，混勻，避免產(chǎn)生泡沫，然后用1ml注射器先抽取0.9%氯化鈉0.9ml，再抽取1500U／ml的TAT0.1ml，即成皮試液。

4）飲酒的影響及預防注射最佳時間。護生對這兩個問題知之甚少。關于飲酒的問題，護生回答“不知道”的較多，占41.54%，因為所有教材中均沒有提到這個問題。預防注射TAT的最佳時間，回答24h內的最多，占58.46%，回答 “不知道”占25.77%，。對于學校教學來說，《基礎護理技術》是護生學習的重點課程，但所有教材中均沒有提到注射TAT前是否要詢問飲酒史，同樣沒有說明預防注射的最佳時間，只有《外科護理學》教材中不同程度寫明，如：傷后12h內注射［6］，或盡早注射［7－10］。我院臨床上醫(yī)護人員大多數(shù)認為是24h內注射。文獻報道：飲酒會對TAT的皮試結果產(chǎn)生影響，主要是飲酒后機體處于高敏狀態(tài)，增加了過敏反應的幾率，同時乙醇可使外周血管擴張，增加了TAT皮試的陽性率［1］。由于TAT或TIG只能中和血液中游離的毒素，而不能中和已與神經(jīng)組織結合的部分毒液［7－9］，所以受傷前未飲酒患者應盡早注射TAT。因為飲酒8h后尿液中即無乙醇［1］，為了避免假陽性及不良反應的發(fā)生，受傷前飲酒的患者應于飲酒后8h盡早注射。但這并不意味著創(chuàng)傷晚期沒有必要注射TAT，即使超過通常潛伏期，仍需注射［12］。

5）注射劑量。關于TAT劑量問題，回答 “相同”或 “不同，因體重而異”的幾乎各半，說明很多護生對這個問題不了解。因為所有《基礎護理技術》都沒有涉及到這個問題，很多護生理所當然地認為：兒童的用藥劑量就應該比成人少。因為成人或兒童感染的破傷風桿菌所產(chǎn)生的毒素量不應有什么差別，所以成人與兒童預防注射TAT或TIG的劑量相同［11］，外科護理學［6，9］中也已明確寫明：兒童與成人劑量相同。

6）嬰幼兒用藥問題。嬰幼兒是否有更安全的藥物，回答正確即破傷風免疫球蛋白18名，回答不知道的人最多，占56.54%。所有《基礎護理技術》和《外科護理學》教材中均沒有提到這個問題。對于嬰幼兒 （0～6歲）來說，由于他們的免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，加之體液量低于成年人，注射TAT風險系數(shù)高于成人，所以嬰幼兒如確需注射預防破傷風的藥物，應放棄使用TAT，改用TIG［14］。如果嬰幼兒接受過主動免疫，只需注射TT （破傷風類毒素）0.5ml即可［15］。

7）陰性患者注射后出現(xiàn)不良反應及時間。90.38%的護生雖然知道注射TAT后會出現(xiàn)不良反應（也許后面的答題有所暗示），但不知道會出現(xiàn)哪些不良反應。教材中只是在講解皮試判斷時簡略地介紹了TAT的陽性表現(xiàn)，即：有時出現(xiàn)偽足、癢感，全身過敏反應與青霉素過敏反應相類似。他們對這個問題掌握不全面可能與《基礎護理技術》中描述過于簡單或老師講解不多有關。護生也許知道青霉素過敏反應的癥狀，卻不知道TAT過敏反應的癥狀。對于幾天內會出現(xiàn)過敏反應更是無從知曉，《基礎護理技術》在青霉素過敏反應中描述的血清病樣反應一般是于用藥后7～12d發(fā)生。臨床上關于TAT陰性患者注射TAT后出現(xiàn)不良反應的報道很多。王川平［16］、劉素琴［17］、黃玉蓉［14］等對注射TAT后出現(xiàn)的不良反應進行了分析總結，認為在患者注射TAT的全程及兩周內均有可能發(fā)生不同程度的過敏反應，TAT的不良反應主要是過敏性休克和血清病。

8）需在院觀察時間。所有教材中均沒有提到這個問題，但71.15%護生知道需在院觀察30min，可能這個問題與其它的醫(yī)學知識相交叉。大量的臨床研究說明：TAT皮試20min內，肌肉注射后30min內是過敏性休克的高發(fā)期［16］，所以無論陰性患者或陽性脫敏患者，在注射完畢TAT后都必須在院觀察30min。

9）強陽性患者。所有教材中均沒有提到強陽性這個概念。由于《基礎護理技術》和《外科護理學》教材中只說明TAT陽性患者需脫敏注射，所以54.71%的護生認為TAT強陽性患者應脫敏注射，只有10.38%護生回答注射免疫球蛋白。但脫敏注射有風險，很多患者脫敏注射TAT后出現(xiàn)過敏反應，甚至過敏性休克。所以TAT強陽性患者應放棄使用TAT，盡早使用TIG［16］。

10）飲食要求及健康教育。由于所有教材中均沒有提到注射TAT后對飲食的要求，護生的回答也是五花八門。大家對這個問題研究很少。胡幼紅［18］報道1例TAT陰性患者注射TAT半小時后飲酒約20ml導致過敏性休克。由于機體局部或全身刺激可加重過敏癥狀或不良反應的發(fā)生［19］，所以在為患者注射完畢TAT后，應交待患者2周內避免進食刺激性食物或飲酒。如出現(xiàn)局部或全身過敏癥狀應及時到醫(yī)院就診。

4 結語

從以上調查分析看出，現(xiàn)我省各高校護理專業(yè)的書籍對 “TAT”的闡述均過于簡單，描寫得不夠詳細，或教材不統(tǒng)一，且很多知識點皆與臨床不符，沒有跟上日新月異的臨床醫(yī)學的發(fā)展步伐，比如：TAT皮試液的配制、預防注射TAT最佳時間及飲酒的問題、TAT強陽性患者及嬰幼兒安全用藥問題、合理使用TIG的問題等。希望編委們能夠對相關問題進行調查研究，改進書籍中關于 “TAT”的編寫，促進臨床合理用藥。

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［6］倪洪波，王新祥 .外科護理學 ［M］.上海：復旦大學出版社，2011：114－116.

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