N端腦鈉肽前體檢測在川崎病隨訪中的意義

楊 芳，鄭少娟，陳 捷，方 瓊，沈曉麗

(1.福建醫科大學省立臨床醫學院兒科，福建省立醫院兒科，福建 福州 350001；2.福建醫科大學省立臨床醫學院免疫實驗室，福建省心血管病重點實驗室，福建 福州 350001)

N端腦鈉肽前體檢測在川崎病隨訪中的意義

楊 芳1，鄭少娟1，陳 捷1，方 瓊1，沈曉麗2

(1.福建醫科大學省立臨床醫學院兒科，福建省立醫院兒科，福建 福州 350001；2.福建醫科大學省立臨床醫學院免疫實驗室，福建省心血管病重點實驗室，福建 福州 350001)

目的探討N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測在小兒川崎病隨訪中的意義。方法檢測146例川崎病(Kawasaki disease，KD)患兒急性期、病程2～4周、2個月、6個月、1年、2年血漿NT-proBNP，同時行心臟彩超檢查，根據冠狀動脈有無病變情況分為冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組，并對2組血漿NT-proBNP進行比較。結果146例KD患兒中無冠狀動脈病變組88例，血漿NT-proBNP均在2周內恢復正常；有冠狀動脈病變組58例，血漿NT-proBNP恢復時間較無冠狀動脈病變組慢；冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP顯著高于無冠狀動脈病變組；有冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析顯示血漿NT-proBNP曲線下面積0.823(95%CI為0.754～0.893)。結論KD患兒血漿NT-proBNP可作為預測冠狀動脈病變的指標，在KD的隨訪過程中有重要意義，特別是當NT-proBNP>822.35ng/L時更應注意是否有冠狀動脈損害。

黏膜皮膚淋巴結綜合征；利鈉肽，腦；冠狀動脈疾病

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.010

川崎病(Kawasakidisease，KD)是一種原因不明的兒童常見的自身免疫性血管炎綜合征，冠狀動脈損傷(coronaryarterylesions，CAL)是KD的主要并發癥，嚴重者出現心肌梗死、缺血性心臟病甚至猝死，已成為兒童最常見的后天性心臟病，并且是成年后缺血性心臟病的危險因素之一[1]。因此，防治CAL是兒科醫生治療KD患兒的首要目的，而部分冠狀動脈病變可出現在急性期后，故對該病的隨訪顯得尤為重要[2]。本研究通過對146例KD患兒不同時期N端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)檢測，隨訪觀察CAL的變化，以了解NT-proBNP在KD隨訪中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月—2012年3月在我院兒科住院的KD患兒146例，男性96例，女性50例，年齡4～98個月，平均(24.0±18.8)個月。有冠狀動脈病變58例(輕度40例，中度17例，重度1例)，其中32例于就診時發現病變，26例在病程第2～4周發現；無冠狀動脈病變88例。146例均為初發病例，且既往無心血管疾病。入選標準參照文獻[3]。

典型川崎病(typicalKawasakidisease，TKD)92例，男性62例，女性30例；年齡6～98個月，平均(25.6±18.4)個月；發熱病程5～12d，平均(7.2±1.8)d。入選標準具備6項主要臨床表現中至少5項，或具備6項主要臨床表現中4項且超聲心動圖發現冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張者。冠狀動脈損傷程度分度參考文獻[4]。正常(0度)，冠狀動脈無擴張；輕度(Ⅰ度)，瘤樣擴張明顯而局限，內徑<4mm；中度(Ⅱ度)，可為單發、多發或廣泛性，內徑為4～7mm；重度(Ⅲ度)，巨瘤內徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支冠狀動脈主干或分支以上。

不完全川崎病(incompleteKawasakidisease，IKD)54例，男性34例，女性20例；年齡4～90個月，平均(23.6±18.2)個月；發熱病程5～21d，平均(8.9±3.3)d。入選標準除發熱5d或以上外，應具有至少2項KD的主要臨床表現，并具備炎癥反應指標明顯升高，在除外其他疾病時，可診斷為IKD。

2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，在發熱病程方面差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查：患兒于入院當天抽取靜脈血，用電化學發光免疫分析法測定血漿NT-proBNP值。抽血后，應用心臟二維彩色多普勒超聲儀(GEVIVID7，美國GE公司)行心臟彩超檢查，常用胸骨旁大動脈短軸心尖四腔切面和胸骨旁左心室長軸切面測量左右冠狀動脈內徑。1例重度冠狀動脈病變者加做心臟CT血管造影檢查。

1.2.2 治療：一次給予大劑量靜脈丙種球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)2g/kg，或每次IVIG1g/kg×2次，同時給予阿司匹林口服(30～50mg·kg-1·d-1，分2～3次口服)，熱退3d后，阿司匹林逐漸減量至3～5mg·kg-1·d-1，無冠狀動脈病變者，阿司匹林口服6～8周，有病變者口服至病變正常為止。其中1例重度冠狀動脈病變者加用法華林(0.1mg·kg-1·d-1，頓服)口服(監測國際標準化比值2.0～2.5)。

1.2.3 隨訪：KD患兒治療后，分別在病程2～4周、2個月、6個月、1年、2年采集靜脈血用同樣方法測定血漿NT-proBNP值(正常值<300ng/L[5])，同時行心臟彩超檢查。

1.3 統計學方法：應用SPSS18.0軟件處理數據。血漿NT-proBNP為非正態分布，數據用中位數、四分位數間距表示，采用秩轉換的非參數檢驗。有冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況：在病程2～4周、2月時所有患兒均參加隨訪。無冠狀動脈病變組6個月時6例失訪，1年時再失訪13例，2年時再失訪16例；冠狀動脈病變組6個月時無失訪，1年時失訪4例，2年時再失訪8例。

無冠狀動脈病變組血漿NT-proBNP均在隨訪2周內恢復正常。有冠狀動脈病變組58例，其中55例血漿NT-proBNP在第2～4周內恢復正常，2例在第4～8周恢復正常(冠狀動脈病變為中度者)，1例在6個月時恢復正常(冠狀動脈病變為重度者)；40例輕度患兒中，22例隨訪1～3個月冠狀動脈恢復正常，18例隨訪0.5～1年冠狀動脈恢復正常；17例中度患兒中，14例隨訪2年內冠狀動脈恢復正常，2例隨訪2年冠狀動脈病變好轉，瘤體內徑分別縮小2mm，1例隨訪1年(病程1年)瘤體內徑縮小3mm；1例重度患兒，心臟彩超及心臟CTA均示左右冠狀動脈瘤(右冠狀動脈內徑約0.96cm，左冠狀動脈內徑約0.88cm)伴血栓形成，右冠狀動脈基本閉塞，該患兒就診時血漿NT-proBNP為2 068ng/L，病程2個月時血漿NT-proBNP為864.3ng/L，直至病程6個月時血漿NT-proBNP才恢復正常，現隨訪1年(病程1年)，冠狀動脈病變無變化。失訪患兒末次隨訪時冠狀動脈病變均已恢復正常。

2.2 有無冠狀動脈病變患兒的急性期血漿NT-proBNP比較：冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP顯著高于無冠狀動脈病變組(P<0.05)，見表1。

表1 有無冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP比較Table 1 Comparison in plasma NT-proBNP of coronary artery lesion group and non coronary artery lesions group in acute phase (ng/L)

2.3 ROC曲線分析結果：有冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析顯示，血漿NT-proBNP曲線下面積為0.823(95%可信區間為0.754～0.893)，對預測冠狀動脈病變有較高的診斷價值，當NT-proBNP診斷界值為822.35ng/L時，約登指數最大，為0.507，靈敏度=0.655，特異度=0.852。

3 討 論

KD近年來有逐年增加趨勢，成為兒童后天性心臟病的主要原因。NT-proBNP已成為診斷KD的一項有用指標[5-6]。NT-proBNP是一種由心室肌內膜下區域合成及分泌的心臟內分泌激素，當心室負荷或室壁張力增高，以及血管發生炎癥時均可刺激NT-proBNP分泌，從而引發血漿中NT-proBNP水平同時升高，而且由于NT-proBNP半衰期較長，同時其穩定性較高，因此，現在臨床多將NT-proBNP作為心室功能障礙及血管損傷的預測指標[7]。

本研究結果顯示，KD患兒冠狀動脈病變組急性期血漿NT-proBNP明顯高于無冠狀動脈病變組，且冠狀動脈病變組血漿NT-proBNP恢復正常時間較無冠狀動脈病變組慢。提示KD患兒急性期血漿NT-proBNP明顯增高者易造成冠狀動脈病變，故臨床上遇到KD患兒急性期血漿NT-proBNP顯著增高時，要注意可能會造成冠狀動脈病變，必須加強隨訪。26例患兒可能首次心臟彩超檢查未發現冠狀動脈病變，但在急性期后出現冠狀動脈病變，故對該病的長期隨訪顯得尤為重要，特別是急性期血漿NT-proBNP有增高的患兒。58例有冠狀動脈病變的KD患兒中32例在就診時發現冠狀動脈病變，另26例分別在病程第2～4周才出現冠狀動脈病變，故NT-proBNP>822.35ng/L是冠狀動脈病變的高危因素，與仇慧仙等[8]報道相一致。

本研究結果顯示，KD患兒冠狀動脈病變以輕度和中度多見，且絕大多數預后良好，考慮可能與大劑量IVIG及時使用及小劑量阿司匹林較長時間使用有關[9]，而這些KD患兒血漿NT-proBNP在隨訪過程中大多數在病程2～4周內恢復正常。但如果隨訪中遇到血漿NT-proBNP持續增高者，往往提示冠狀動脈病變比較嚴重。

仇慧仙等[8]報道年齡小、白蛋白低、發熱時間長、丙氨酸轉氨酶升高、血清NT-proBNP水平高的KD患兒易并發冠狀動脈損害，血清NT-proBNP的診斷準確性最高，是預測冠狀動脈損害的良好指標。本研究進一步說明了血漿NT-proBNP可作為預測冠狀動脈病變的指標，血漿NT-proBNP在KD的隨訪過程中有重要意義，特別是當NT-proBNP>822.35ng/L時更應注意到存在冠狀動脈損害可能。即使這類患兒在就診時還未發現冠狀動脈異常，在隨后的2～4周內仍需注意有無冠狀動脈病變，且血漿NT-proBNP增高持續時間越長，提示冠狀動脈病變的可能性越大，冠狀動脈病變恢復的時間越長，需隨訪的時間越長；即便在隨訪過程血漿NT-proBNP已恢復正常，仍需繼續隨訪至少2年，或至冠狀動脈病變恢復正常，特別對于急性期血漿NT-proBNP增高的患兒更應如此。

[1]黃國英.川崎病流行病學現狀[J].中國實用兒科雜志,2006,21(10):721-723.

[2]謝利劍，黃敏.川崎病冠狀動脈損害的遠期治療與隨訪管理[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(21):1623-1625.

[3]中華醫學會兒科學分會心血管學組,中華醫學會兒科學分會免疫學組,中華兒科雜志編輯委員會.川崎病專題討論會紀要[J].中華兒科雜志,2007,45(11):826-830.

[4]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2005:698-704.

[5]楊芳,陳瑯，沈曉麗，等.N端腦鈉肽前體在小兒川崎病診斷中的價值[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):630-632.

[6]楊芳,陳瑯,沈曉麗,等.不完全川崎病患兒N端腦鈉肽前體變化及其臨床意義研究[J].中國實用兒科雜志,2010,25(9):716-717,722.

[7]方聲,盧洪萍,顧美珍.腦利鈉肽對川崎病患兒冠狀動脈與心肌損傷的影響[J].中國現代醫生,2012,50(8):50-51.

[8]仇慧仙,阮妙華,陳其,等.血清氨基末端腦鈉肽對川崎病冠狀動脈病變預測價值的研究[J].醫學研究雜志,2012,41(4):166-168.

[9]翁海美,項如蓮,張園海,等.丙種球蛋白無反應型川崎病治療及隨訪分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(3):269-271.

SIGNIFICANCEOFN-TERMINALPRO-BRAINNATRIURETICPEPTIDEINFOLLOW-UPKAWASAKIDISEASE

YANGFang1,ZHENGShaojuan1,CHENJie1,FANGQiong1，SHENXiaoli2

(1.DepartmentofPaediatrics,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,PaediatricsofFujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;2.DepartmentofImmunity,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,FujianKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,Fuzhou350001,China)

ObjectiveToobservethechangeofN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP)inchildrenwithKawasakidisease(KD)andthenfurtherdiscussthesignificanceofNT-proBNPinthefollow-upofKD.MethodsTheplasmaNT-proBNPof146casesofchildrenwithKDwastestedseparatelyintheiracutestage,2-4weeks,2months,6months,1year,2years,whileatthesametimeultrasoundcardiogramexaminationwasmadeinthechildren.Thenthechildrenweredividedintocoronaryarterylesiongroupandnoncoronaryarterylesiongroupaccordingtowithorwithoutcoronaryarterydisease,andtheplasmaNT-proBNPintwogroupswascompared.ResultsEighty-eightcasesofnoncoronaryarterylesiongroupin146KDcasesrecoveredtonormalplasmaNT-proBNPintwoweeks,whiletheother58caseswithcoronaryarterylesionin146KDchildren,theplasmaNT-proBNPrecoveredmoreslowlythanthoseinnoncoronarylesiongroup.Andintheacute-stage,plasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupwassignificantlyhigherthanthatofnoncoronarylesiongroup.TheanalysisofROCcurveoftheacutephaseplasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupandnoncoronarylesiongroupshowed0.823 (95%CI0.754-0.893)oftheplasmaNT-proBNPcurvearea.ConclusionTheplasmaNT-proBNPcouldbeusedasapredictiveindexofcoronaryarterylesionwithKD,andtheplasmaNT-proBNPwasimportantinKDfollow-upprocess.EspeciallywhentheindexofNT-proBNPismorethan822.35ng/LwithKD,thepatientsshouldbemoreconcernedtoseewhetherornotcoronaryarterydamage.

mucocutaneouslymphnodesyndrome;natriureticpeptide,brain;coronarydisease

2013-07-12；

2013-08-05

福建省衛生廳青年科研課題(2007-1-18)

楊芳(1973-)，女，福建閩侯人，福建醫科大學省立臨床醫學院、福建省立醫院副主任醫師，醫學碩士，從事兒童心血管疾病診治研究。

R725.4

A

1007-3205(2014)03-0276-04

趙麗潔)