不同補液方案對腰麻下剖宮產(chǎn)術母嬰的影響

胡明品+張樂+盧園園+張冰

[摘要] 目的 觀察不同補液方案對腰麻下剖宮產(chǎn)術母嬰的影響。方法 選擇擇期行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為A、B、C組，分別在預輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后即刻輸注5、15和25 mL/kg。觀察并記錄各時點的MAP、HR及CVP，術畢母體Lac、Hct等，采集臍帶動靜脈血行血氣分析。結果 B、C組產(chǎn)婦術中血流動力學及Lac、Hct較A組穩(wěn)定（P<0.01），且B組產(chǎn)婦CVP較C組穩(wěn)定（P<0.01），B組臍動、靜脈血的pH、PO2值均明顯高于A、C組（P<0.05）。 結論 預輸注后即刻輸注乳酸林格氏液15 mL/kg用于腰麻下剖宮產(chǎn)手術，對母親和胎兒影響較小。

[關鍵詞] 液體治療；腰麻；剖宮產(chǎn)術；臍帶血血氣分析

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0086-04

腰麻是剖宮產(chǎn)手術的常用麻醉方法，起效快速，效果確切，但是低血壓是其常見的并發(fā)癥，且嚴重危險產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[1-3]。有文獻報道[4]預防腰麻后產(chǎn)婦低血壓的有效方法之一是預先擴容，以增加血容量，減少腰麻后低血壓的發(fā)生；但最近的研究顯示，晶體液預先輸注并不能降低腰麻后低血壓的發(fā)生率[5，6]，而預先輸注后即刻輸注晶體液，用于預防產(chǎn)婦低血壓的效果和安全性需要進一步探討[7，8]。為此，本研究旨在探討預輸注后即刻輸注不同劑量晶體液對腰麻下剖宮產(chǎn)母嬰安全性的影響，為臨床液體治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

研究方案獲得溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。選擇2011年12月～2013年6月擬在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級的足月單胎妊娠產(chǎn)婦，采用隨機數(shù)字表法，將產(chǎn)婦均分為三組（n=50）：預輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后，A組麻醉即刻至手術結束輸注乳酸林格氏液5 mL/kg，B組麻醉即刻至手術結束輸注乳酸林格氏液15 mL/kg，C組麻醉即刻至手術結束輸注乳酸林格氏液25 mL/kg。排除合并妊娠高血壓疾病（SBP>140 mmHg或DBP>90 mmHg）、產(chǎn)婦體重指數(shù)（BMI）低于20 kg/m2或超過30 kg/m2、麻醉平面超過T4、心腦血管疾病、已知胎兒發(fā)育異常、椎管內(nèi)麻醉禁忌證或有產(chǎn)程開始征象的產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法

術前禁飲禁食8～10 h，不用術前藥。入手術室后靜息5 min，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及尿量，連續(xù)測量3次MAP和HR（每3分鐘測量1次），取其均值作為MAP、HR基礎值。開放上肢靜脈和右頸內(nèi)靜脈（CVP），選擇在L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，確定在蛛網(wǎng)膜下腔后，30 s內(nèi)向頭端注入0.75%的羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批號：IC1404）12 mg。操作完畢，讓產(chǎn)婦緩慢轉為左側臥位15°，調(diào)整床位將麻醉平面控制在T4以下。所有的產(chǎn)婦在腰麻前輸5 mL/kg乳酸林格氏液（浙江康樂藥業(yè)股份有限公司，批號：11091802），A、B、C三組分別在腰麻后至手術結束前輸5 mL/kg、15 mL/kg和25 mL/kg乳酸林格氏液。若平均動脈壓（MAP）低于基礎值的80%，則靜脈注入麻黃堿6 mg；若HR<50次/min時，則靜脈注射阿托品0.5 mg，若SpO2<95%則面罩吸氧，所有操作均由技術熟練的麻醉主治醫(yī)生實施。

1.3 觀察指標

觀察并記錄入室（基礎值，T0）、預輸注結束（T1）、腰麻開始后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4），胎兒娩出后1 min（T5）、5 min（T6）和術畢（T7）時點的MAP、HR、CVP，記錄MAP下降超過基礎值20%的例數(shù)。記錄術中的出血量（以紗布稱重法及吸引器量計算）、尿量，術畢母親血乳酸（Lac）水平、血球壓積（Hct），以及肛門排氣時間、住院時間。對新生兒進行1 min和5 min的Apgar評分以及采集臍帶動靜脈血進行血氣分析。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間相應時間點比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組產(chǎn)婦一般情況比較

A、B、C組各有1例分別在腰麻穿刺過程中出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀、腰麻效果差改為全麻和麻醉平面超過T4退出本試驗。三組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)（BMI）、胎次、孕齡、手術時間和麻醉平面等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2三組產(chǎn)婦不同時點MAP、HR及CVP的比較

與T0比較，三組產(chǎn)婦在T3～T6時MAP較基礎值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）；與A組比較，B、C組在T3～T7時MAP較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。三組產(chǎn)婦在T3～T6時HR較基礎值明顯加快，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或0.05）；與A組比較，B、C組在T3～T7時HR較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。與T0比較，A組產(chǎn)婦在T3～T7時CVP較基礎值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）；B、C組產(chǎn)婦在T3～T7時CVP較基礎值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；與A、C組比較，B組在T5～T7時CVP較平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。B、C兩組產(chǎn)婦在T0～T7時MAP和HR比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3三組產(chǎn)婦臨床指標的比較

A、B、C組MAP下降超過基礎值20%的例數(shù)（即麻黃堿使用例數(shù)）分別為24、16、15例，其中A組產(chǎn)婦MAP下降超過基礎值20%的發(fā)生率高達49%，明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； B、C組低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組Hct和Lac明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；A組產(chǎn)婦尿量明顯少于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；B、C組Hct和尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組產(chǎn)婦術中出血量、肛門排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。endprint

2.4三組新生兒臍動靜脈血氣變化

三組新生兒1 min和5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）； B組臍動脈血的pH值、PO2值均明顯高于A、C組（采用單因素方差分析），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組臍靜脈血的pH值、PO2值均明顯高于A、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

本研究中三組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、胎次、孕齡、手術時間、預輸注結束時血流動力學指標、術中出血量，腰麻時局麻藥的劑量、注藥速度、腰麻后體位以及麻醉平面等均無差異，可以排除因個體差異、麻醉和手術因素對研究結果的干擾，保證了試驗條件的一致性。

本研究結果表明，從腰麻后5 min開始至手術結束，與A組比較，B、C組MAP明顯升高和HR顯著降低，麻黃堿的使用率顯著下降；并且A組CVP較術前和B、C組同期明顯下降，A組母體Hct顯著高于B、C組，尿量明顯少于B、C組，提示A組圍麻醉期血容量尚不夠，說明預輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后繼續(xù)輸注5 mL/kg補液方案血流動力學不如另兩方案平穩(wěn)，對循環(huán)系統(tǒng)與體液重新分布的調(diào)節(jié)遜于B、C組；更重要的是，B、C組母體Lac顯著低于A組，表明B、C組較A組能改善組織灌注，有利于母嬰安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管B、C組較A組能減少低血壓的發(fā)生率，但僅通過增加腰麻后液體負荷（從5～25 mL/kg）不能改變大部分產(chǎn)婦血壓下降的趨勢，仍然有30%以上產(chǎn)婦需要使用血管收縮藥；而腰麻后即刻輸注25 mL/kg組CVP較術前和B組同期顯著上升，表明短時間內(nèi)快速輸入大量晶體液，尤其在胎兒娩出后會使右心室負荷過重，對機體不利，與文獻報道[9，10]結果一致，所以在適當容量基礎上的聯(lián)合血管收縮藥[11-15]或預先給予血管收縮藥是非常必要的[16-19]。

盡管三組產(chǎn)婦術中出血量，術后肛門排氣時間及住院時間沒有差異，三組新生兒1 min和5 min的Apgar評分無顯著差異，但是本文選擇對象ASA Ⅰ～Ⅱ級，而Apgar評分只能表明大體變化；從母體Lac和新生兒臍動、靜脈血的pH值、PO2變化可以看出，在胎兒氧供方面，B組更加安全，但對于大樣本或母體有夾雜癥母嬰的影響，還有待于進一步的研究。

綜上所述，預輸注后即刻輸注15 mL/kg乳酸林格氏液用于剖宮產(chǎn)手術有助于改善產(chǎn)婦組織灌注，能較好維持血流動力學穩(wěn)定，對胎兒影響小，是值得推薦的補液方案。

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