局限減壓結合內固定融合治療退變性腰椎側凸

尹承慧，黃昌富，符臣學，葉永平

(1.南京軍區福州總醫院骨科，福建 福州 350025；2.南京軍區福州第一干休所，福建 福州 350025)

局限減壓結合內固定融合治療退變性腰椎側凸

尹承慧1，黃昌富2，符臣學1，葉永平1

(1.南京軍區福州總醫院骨科，福建福州350025；2.南京軍區福州第一干休所，福建福州350025)

目的探討應用局限神經減壓，椎弓根螺釘系統固定加后外側植骨融合治療退變性腰椎側凸的療效。方法回顧性分析45 例退變性腰椎側凸患者的臨床特點，探討手術適應證和禁忌證，采用局限神經減壓、椎弓根螺釘系統內固定和后外側植骨融合的術式治療，分析手術效果和并發癥，總結術中及術后注意事項，同時對減壓和固定融合范圍、融合方式等進行探索。結果術后隨訪24～46個月(平均32個月)，臨床療效采用Suk標準評定，植骨融合率88.9%，優良率為93.3%。腦脊液漏1 例，神經并發癥3 例，內固定松動、斷裂1 例，肺部感染1 例，肺栓塞死亡1 例。結論采用腰椎管局限神經減壓，椎弓根螺釘釘棒系統固定加后外側植骨融合是治療退變性腰椎側凸安全有效的方法，但應嚴格掌握手術適應證和禁忌證，減壓要徹底，但范圍不宜過大。

退變性腰椎側凸；局限減壓；椎弓根釘；融合

退變性脊柱側凸是成人進行性非對稱性脊柱退變導致的脊柱序列畸變，在老年人群中發病率超過60%[1]。病程發展到一定時期會導致疼痛、畸形，甚至致殘。隨著社會的老齡化以及人們對生活品質要求的提高，退變性脊柱側凸日益受到關注。我科自2007年1月至2011年1月共采用局限神經減壓、椎弓根螺釘釘棒系統固定加后外側植骨融合手術方式治療45 例退變性腰椎側凸患者，取得滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45 例，男27 例，女18 例；年齡為62～81 歲，平均69.5 歲；臨床表現：中軸性腰痛、神經根疼痛麻木或無力、間歇性跛行、久立或久行后加重。其中中軸性腰痛23 例，間歇性跛行15 例，37 例有神經根刺激或感覺減退等神經受損癥狀。所有患者腰椎正側位X線攝片均顯示存在明顯的退行性改變，腰椎明顯的側凸以及生理前凸減小，甚至反屈，其中10 例伴有腰椎矢狀位不穩定，15 例伴有冠狀位不穩，冠狀位Cobb角平均(15.8±4.3)°(10.3°～33.7°)，矢狀位Cobb角平均(30.3±12.5)°(-6.2°～55.7°)。本組病例4節段固定5 例，3節段固定24 例，2節段固定16 例。全椎板減壓11 例，單個椎板間隙減壓25 例，多個(包括2處)椎板間隙減壓9 例。所有融合患者均采用后外側椎板間植骨融合。

1.2 內固定及融合材料 采用椎弓根釘內固定系統，植骨融合材料使用減壓自體骨和/或混合同種異體松質骨。

1.3 手術方法 患者均采用全身麻醉，留置導尿管，俯臥位，置于腹部懸空俯臥位墊上，行后正中切口，外側至關節突關節。a)置釘：暴露后先于責任椎體置釘；置入螺釘后C型臂X線機透視以確定螺釘位置及長度。b)減壓：椎管狹窄者行全椎板切除術，去除黃韌帶，并擴大側隱窩和神經根管，予以徹底減壓。單側或雙側神經根壓迫者，椎板間開窗減壓，包括椎間盤、側隱窩和神經根管。c)松解：如有需要，首先從外向內逐步松解手術范圍內所有節段的雙側小關節的關節囊等軟組織，包括切斷僵硬節段的橫突間韌帶及凹側攣縮的軟組織，然后再咬除下關節突，必要時去除上關節突近端，以獲得最大矯形空間，最后由內向外切開黃韌帶，直至其與上關節突內側緣交界處，達到徹底松解。d)置棒矯形：置入連接棒后采用轉棒技術及凹側撐開、凸側加壓矯正畸形，對于有明顯腰椎前凸減小的患者，應用懸臂梁操作技術使后方螺帽間距離短縮以恢復腰椎正常的前凸曲線，然后旋緊螺帽。f)以骨鑿將融合節段內的椎板后方魚鱗狀鑿起骨皮質制備植骨床，以自體松質骨和/或同種異體骨混合植骨。切口內置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 圍手術期處理及隨訪觀測指標 術前懷疑骨質疏松癥的患者使用DXA方法檢測骨密度，-2.5

2 結 果

手術時間110～180 min，平均125 min；出血量300～1 200 mL，平均600 mL。無嚴重手術并發癥發生。隨訪24～46個月，平均32個月。術后40 例患者(88.9%)腰部疼痛明顯緩解，下肢麻木、疼痛、淺感覺減退、神經源性間歇性跛行癥狀消失，自訴生活質量明顯提高。45 例患者中治療效果為優的是32 例，效果為良的是10 例，優良率為93.3%。VAPS視覺類比疼痛評測，術后無痛34 例，中度疼痛10 例，死亡1 例，VAPS改善率71.3%。最后一次復查腰椎X線攝片示：術后冠狀面Cobb角平均(3.5±3.2)°(0°～15.53°)，手術前后腰椎冠狀面Cobb角度差異有統計學意義(t=4.83，P<0.01)，側凸矯正率為50.7%，術后矢狀面Cobb角平均(47.8±10.2)°(12.1°～68.5°)，手術前后腰椎矢狀面Cobb角度差異有統計學意義(t=3.38，P<0.01)。冠狀面及矢狀面上腰椎序列均得到不同程度的重建。本組患者圍手術期沒有出現切口感染。1 例術后出現肺部感染癥狀，使用抗生素后治愈。3 例術后3 d出現原有下肢放射痛加重，考慮為神經根水腫所致，短期使用小劑量甲強龍后迅速緩解。1 例術后引流出現腦脊液漏，采用延期拔除引流管、局部加壓、抬高床尾等措施后消失。2 例出現左側下肢腫脹，經血管彩超顯示：深靜脈不完全血栓形成，予以尿激酶溶栓，院外口服芐丙酮香豆素鈉治療，同時根據凝血酶原時間調整其用量。1個月后復查腫脹基本消失，彩超復查無新增血栓。1 例患者術后出現腰部軸性疼痛加重，為重度疼痛，多種對癥處理無效，患者出現焦慮、失眠等精神癥狀，予以氟哌噻純美利曲辛片、5H-二苯比[b，f]氮雜卓-5-甲酰胺口服后好轉。根據Suk標準判斷植骨融合40 例，融合率為88.9%。1 例出現椎弓根釘松動，見假關節形成。1 例患者術后12 d突發呼吸循環衰竭后死亡，死亡原因分析為肺栓塞。

典型病例為一71 歲男性患者，因腰痛伴左側大腿前側疼痛、左下肢間歇性跛行1年余入院。診斷為腰椎管狹窄癥、退變性腰椎側凸癥、腰椎不穩癥。于2009年4月8日行L1、L2、L4、L5椎弓根釘固定，左側L1～2，L2～3，L4～5椎間盤切除，相應側隱窩擴大。術后患者恢復腰痛及左側大腿前側疼痛，間歇性跛行癥狀消失，查體未見明顯陽性體征。術后回訪36個月患者病情無復發，術后多次復查腰椎正側位X線片提示腰椎冠狀面序列得到有效矯正(腰椎冠狀面Cobb角由術前18.5°矯正為術后5.3°，腰椎矢狀面Cobb角術前48.7°，術后52.1°)，矯正度數及椎間隙高度無明顯丟失，椎弓根釘無松動，未見假關節形成(見圖1～6)。

圖1 術前前后位X線片示冠狀位Cobb角為18.5°

圖2 術前側位X線片示矢狀位Cobb角為48.7°

3 討 論

相對于青少年脊柱側凸，成人脊柱側凸是骨骼成熟后罹患冠狀面Cobb角大于10°的脊柱畸形[4]。原發性退變性脊柱側凸始發正常脊柱的中年人群，是基于椎間盤和關節突關節退變的脊柱的進行性退變，它會導致廣泛的脊柱強直，在某些病例中會出現不穩，進而導致椎體旋轉、側方或前方滑脫。其有別于成人特發性脊柱側凸，因為它們在病因、臨床表現以及治療上是不同的。

退變性腰椎側凸是腰椎在冠狀面上的偏移，在老年人群中非常常見。雖然其發病原因尚不完全清楚，但和進行性的椎間盤、關節突關節以及其他脊柱結構不對稱性退變密切相關，經常導致神經壓迫，其臨床表現多變，常常會伴有腰背疼痛和神經源性跛行。目前缺乏退變性脊柱側凸的統一標準分型，臨床存在Simmons、Schwab、Ploumis等幾種分型方法[5-7]，分型的實用價值和可靠性有待進一步分析研究，國內某些學者也進行了積極的探索[8]。

圖3 術前MRI顯示L1～2，L2～3側隱窩狹窄

圖4 術前MRI顯示L4～5椎管狹窄

圖5 術后前后位X線片示冠狀位Cobb角為5.3°

圖6 術后側位X線片示矢狀位Cobb角為52.1°

無癥狀的退變性腰椎側凸不需要治療，但應當進行周期性的隨訪，監測畸形的進展[9]。一旦出現癥狀，可以依據經驗進行藥物、推拿、理療、水療等治療，但這些治療對阻止畸形進展的作用不大[7]。其中非甾體抗炎藥物、止痛藥、肌松藥可以緩解疼痛，但應當注意其消化系統副作用。三環類抗抑郁藥對緩解慢性及夜間疼痛有一定的作用。加巴噴丁可緩解神經痛，而且老年人耐受性較好。使用支具可臨時緩解腰部疼痛，但長時間應用可導致肌肉萎縮，對緩解畸形的進展沒有任何幫助[10]。經皮電刺激對患者的慢性疼痛和放射痛具有一定的緩解作用。硬膜外注射、選擇性神經根阻滯和小關節、痛點封閉可以短時間緩解疼痛，在痛源不明的患者中兼具診斷作用。

外科治療：由于受復雜因素的影響，退變性脊柱側凸的外科治療效果不是非常確切。經過規范的非手術治療后仍有頑固性背痛、神經根性疼痛以及神經功能喪失、嚴重影響生活質量都是其手術適應證，外觀美觀一般不在其列。手術應當經過多因素、多學科的風險和獲益權衡后慎重決定。手術內容包括：減壓、穩定、畸形矯正等內容，或根據患者不同情況個體化組合。手術目的是神經減壓、恢復矢狀面和冠狀面的平衡[10]。

減壓：手術方式包括單純減壓和融合合并減壓[11，12]。減壓(尤其是在伴有神經源性疼痛和間歇性跛行患者中)是手術的核心內容。某些學者[8]建議在某些僅有椎管狹窄或側隱窩狹窄導致的神經源性跛行的患者中，如果沒有軸性背痛、節段性不穩和進行性的側凸畸形，可進行單純的減壓，包括椎板切開、椎板切除以及椎間孔減壓和椎間孔外減壓等方式。它可適用于年紀較大伴發多種疾患不能耐受復雜手術的患者，但不適合在側凸的頂椎和僵硬側凸的端椎單純減壓，因為這可導致側凸迅速失代償和不穩加重。而且，這種方式雖然短期內可緩解神經根性疼痛，但對節段性不穩、軸性背痛以及側凸毫無裨益，甚至會加重[10]。進行單純減壓后的患者應當密切隨訪，一旦出現不穩、側凸快速進展以及軸性背痛，應當予以器械固定和融合[13]。

由于退變性脊柱側凸固有的特點：不穩、進行性側凸以及失代償，固定融合以及固定融合合并減壓是必然之選。最近的文獻也證實減壓合并固定融合臨床效果顯著：疼痛緩解、行走能力以及患者滿意度提高[14]。內固定器械包括椎弓根釘棒系統，它可提供不穩節段三柱固定、畸形的矯正或穩定。鑒于此，本研究中對所有患者均進行了內固定治療。

融合：由于內固定僅能產生短期穩定，長期的穩定需要融合，同時確實的融合也可避免器械相關并發癥的發生。目前融合的方式有前方椎間融合和后外側椎板間融合等，椎間融合器植入融合可避免了椎間高度的丟失，防止了椎間孔的狹窄，同時恢復了生理性前凸[15]。但由于退變性側凸病變涉及多個節段，椎間融合不僅需要巨大的經濟支撐，而且具有手術復雜、耗時、創傷大、并發癥多等限制，不利于年紀較大伴發多種疾患不能耐受復雜手術的患者。本組患者選擇簡單的后外側椎板間融合也達到了較高的融合率。融合的范圍難以確定，大多數醫師認為融合不能止于胸腰和腰骶結合部，因為進行性的駝背可能導致代償失調，從而需要二次手術。假關節形成高達24%，在腰骶結合部最高[6]。

軀干失衡與矯形：矯形目的不是為了外形美觀，而是為了重建軀干平衡，未出現失衡的患者術中沒有必要強求完美的三維矯形[16]。本組病例側凸矯正率為50.7%，前凸矯正率為31.2%。軀干失衡包括冠狀面和矢狀面的失衡，Glassman等[4]將其定義為冠狀面上C7鉛垂線與骶骨正中線偏移3.5 cm，而矢狀面上C7鉛垂線與S1后上緣距離超過3.5 cm。與青少年特發性脊柱側凸相比，退變性脊柱側凸曲度僵硬，因此后路如關節突關節和韌帶的松解尤為重要。本組病例的松解首先從外向內逐步松解手術范圍內所有節段的雙側小關節的關節囊等軟組織，包括切斷僵硬節段的橫突間韌帶及凹側攣縮的軟組織，然后再咬除下關節突，必要時去除上關節突近端，以期獲得最大矯形空間，最后由內向外切開黃韌帶，直至其與上關節突內側緣交界處，達到徹底松解。徹底的松解不僅有利于術中的矯形，也有效降低術后器械早期松動、斷裂等失敗的發生率。

骨質疏松是手術醫師面對退變性脊柱側凸的另一個難題，尤其是在停經婦女人群中，非對稱性的椎體塌陷會使得側凸迅速惡化，導致早期手術或引起術中器械固定失效。在術中可使用骨水泥來增強釘道以及使用較粗的螺釘來增加螺釘的把持力[17]。由于術前的嚴格篩選，本組病例術中因螺釘把持力不足而使用骨水泥的僅3 例。對于本組病例中骨質疏松患者，圍手術期進行規范的抗骨質疏松治療。本組患者在隨訪期中僅發現1 例因骨質疏松導致的器械松動和假關節形成。

文獻報道手術并發癥的發生率高達20%～40%，一般包括：假關節形成、感染、麻痹、根性疼痛、腦脊液漏、器械失效、肺栓塞、泌尿系統感染、需要二次返修等[18]。微創新技術也進入該領域，棘突動態固定技術就是其中一種，其臨床效果還有待進一步觀察[19]。

退變性脊柱側彎的外科治療極具挑戰性，需要謹慎的多學科的術前評估。由于大多數患者在選擇手術前進行了多樣化的非手術治療，對疾病及手術的理解和期望值也千差萬別，與患者進行有效的溝通，取得其信任，這對治療效果將產生至關重要的影響。術中在充分減壓緩解疼痛的前提下，再考慮恢復脊柱的平衡和穩定性，結構性側彎包括在融合固定范圍內，并進行適度的矯形[20]。局限減壓結合內固定輔以后外側植骨融合方法是治療退變性腰椎側凸的有效方法。

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Treatment of Limited Neural Decompression Combined with Instrumented Fusion for Degenerative Lumbar Scoliosis

YIN Cheng-hui1，HUANG Chang-fu2，FU Chen-xue1，etal

(1.Department of Orthopeadics，General Hospital of Fuzhou，Nanjing command，Fuzhou 350025，China；2.The 1st Sanitarium，Fuzhou，Nanjing command，Fuzhou 350025，China)

ObjectiveTo study clinical efficacy of limited neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion for degenerative lumbar scoliosis.MethodsTo analyze clinical outcome of 45 patients of degenerative lumbar scoliosis retrospectively.Operative indication and contraindication were investigated.Limied neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion were performed in the patients.Treatment effect and postoperative complication were analyzed.Matters needing attention of intraoperation and postoperation were summarized.Meanwhile，the range of neural decompression and fixation and methods of fusion were discussed.ResultsTime of follow-up after operation were 12～48 months with an average of 22 months.According to Suk′scriteria，Fusion rate was 98.9%.Adopting JOA scriteria about back pain to evaluate the clinical efficacy，the excellent and good rate was 93.3%.Nerval complication in 3 cases.Leakage of cerebrospinal in 1 case.Loosening and breakaged of instrument in 1 case.1case died of pulmonary embolism.ConclusionLimited neveral decompression combined with pedicle screw system fixation and spinal posterolateral fusion are effective and safe treatment for degenerative lumbar scoliosis.Operative treatment should be contemplated after multi-factorial and multidisciplinary evaluation of the risks and the benefits.Meanwhile，the indication and contraindication should be oberseved.Neural decompression should be thoroughgoing，but limited.

degenerative lumbar scoliosis；limited decompression；pedicle screw；fusion

1008-5572(2014)03-0206-05

R682.1+3

：B

2013-07-29

尹承慧(1971- )，男，副主任醫師，南京軍區福州總醫院骨科，350025。