許東云主任診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗

朱麗芳，李偉，周豪

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；頑痹；診治經(jīng)驗

中圖分類號：R593.22文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）04-0001-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種常見的以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊。職埪瘦^高，因其纏綿難愈，屬于中醫(yī)“頑痹”范疇。許東云主任曾師從已故名老中醫(yī)舒尚義主任，從事風(fēng)濕性疾病臨床研究30余年，特別對RA的中醫(yī)治療，有自己獨特的理論認識和治療體會，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機

許主任認為，本病好發(fā)于青壯年女性，常因勞累、久病、久居濕地、先天不足等致正氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病。因正氣不足，無力祛邪外出，致病邪膠著，纏綿難愈，病程漫長。風(fēng)寒濕痹日久，肝脾腎虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，瘀痰內(nèi)生。本病久痹不愈為正虛邪戀，絡(luò)脈痹阻所致。《素問·痹論》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”故究其病因病機，風(fēng)寒濕邪、痰瘀痹阻為標；正氣不足，肝脾腎虧虛為本。故許主任認為，臨床辨證和治療應(yīng)著眼于寒、濕、虛、瘀，治療總以補益肝脾腎，祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)為大法。

2診療經(jīng)驗

許主任認為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，故類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在臨床上大致分為活動期和緩解期。活動期多以急性發(fā)作或慢性活動、復(fù)發(fā)等形式出現(xiàn)。緩解期即是穩(wěn)定狀態(tài)、相對靜止階段。急性發(fā)作期，其主要是邪實為主；慢性緩解期，以正虛為主，或正虛邪戀。臨床中常見發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情日益加重，以致虛實互見，寒熱錯雜，給辨證用藥帶來困難。因此，在治療上強調(diào)辨證論治，靈活加減，發(fā)作期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。臨證常分為5型論治。

2.1寒濕阻絡(luò)型此型臨床上最多見。《時方妙用·痹》曰“深究其源，自當以寒與濕為主。蓋風(fēng)為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛，是痹不外寒與濕。而寒與濕亦必假風(fēng)以為師，寒曰風(fēng)寒，濕曰風(fēng)濕，此三氣雜合之談也”。癥多見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，遇寒或陰雨天加重，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，口淡不渴，惡風(fēng)寒，肢體沉重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈沉滑或沉弱。治法：溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。基本方：寒濕方加味（附片30g，炙麻黃10g，桂枝10g，羌活15g，獨活15g，防風(fēng)10g，細辛6g，寄生20g，蒼術(shù)20g，苡仁30g，土茯苓30g，川牛膝15g，六方藤30g，炙甘草6g）。

2.2濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期常見此證。實由素體陽盛，或陰虛內(nèi)熱，外感風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)肌膚，久郁化熱，或感于陽熱之邪，蘊毒化熱，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌膚，血脈壅滯不通所致。癥多見局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，自覺熱感，觸之亦熱，伴汗出，口渴喜飲，大便干燥，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。基本方：風(fēng)濕熱方加味（生石膏30g，知母10g，生地15g，玄參15g，獨活15g，伸筋草15g，茯苓20g，葳靈仙15g，桃仁10g，紅花10g，姜黃10g，忍冬藤15g，六方藤30g，甘草6g）。

2.3表里不清型此型多見于慢性過程中因外感復(fù)發(fā)或加重者，或停減激素出現(xiàn)發(fā)熱者。特點為外有表癥，里有郁熱。癥多見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限，口干口苦，往來寒熱，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖紅或舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：解表清里，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。基本方：加減柴胡湯合白虎湯加味（柴胡10g，炒芩10g，法夏10g，板蘭根20g，知母10g，生石膏30g，蒲公英15g，連翹20g，澤瀉20g，牛膝15g，續(xù)斷20g，桃仁10g，紅花10g，姜黃15g，六方藤30g，炙沒藥6g，甘草6g）。

2.4痰瘀痹阻型多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期。癥見關(guān)節(jié)腫痛變形，屈伸受限，或肢體麻木，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細澀。治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。基本方：溫陽活血湯加味（附片30g，當歸15g，秦艽15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，炙乳香10g，炙沒藥10g，羌活15g，川芎15g，川牛膝15g，法夏10g，青木香10g，白芥子15g，丹參15g，延胡索15g，蜈蚣3條、全蝎6g，伸筋草15g，透骨草15g，六方藤30g，甘草6g）。

2.5肝脾腎虛型此證型多見于本病中、晚期，久病遷延，形體虛弱，陰陽氣血俱傷的病例，其特點臟腑氣血俱損，陰陽失調(diào)之征。癥見面色無華或晦暗，形體消瘦，神倦乏力，肌肉萎縮，或關(guān)節(jié)畸形，活動受限，筋脈拘急，腰膝酸軟無力，食少。舌質(zhì)淡，舌苔白薄或白滑，脈沉細弱緩。治法：補腎填精，益氣補血，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。基本方：肝脾腎虛方加味（獨活15g，寄生15g，狗脊15g，懷牛膝15g，當歸15g，熟地15g，川芎15g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓20g，伸筋草15g，透骨草15g，老鸛草15g，骨碎補30g，仙茅15g，仙靈脾15g，鹿角霜30g，鹿銜草15g，六方藤30g，甘草6g）。

許主任在臨證中，對于上述證型，常靈活加減應(yīng)用。如上肢疼痛為主加羌活、秦艽、石楓丹；下肢為主加牛膝、續(xù)斷、狗脊；疼痛較甚者加蜈蚣、乳香、沒藥、六方藤；活血化瘀加桃仁、紅花或土鱉蟲、莪術(shù)等；保護胃加蓽撥、吳萸、茯苓；關(guān)節(jié)活動不利，加伸筋草、絲瓜絡(luò)；消腫脹者加澤瀉、土茯苓；氣血不足者加黃芪、當歸、熟地；肝腎虧虛者加續(xù)斷、杜仲、狗脊。發(fā)熱者加生石膏；咽痛者加連翹、桔梗；氣機不暢加延胡、川芎、臺烏以行氣通利血脈。

3體會

3.1扶正祛邪，標本兼顧主任認為，本病為本虛標實之證，所以在治療時應(yīng)注意扶正祛邪，兩相兼顧。根據(jù)虛的特點，或補氣血，或補肝腎，或健脾，或養(yǎng)陰等。臨床上抓住臨床特征，正確辨證，靈活用藥，是提高治療效果的關(guān)鍵。如關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，多屬于風(fēng)邪偏甚，臨證中多選羌活、獨活、海風(fēng)藤、桑枝等祛風(fēng)通絡(luò)藥物；疼痛劇烈，局部欠溫，得溫則舒，多屬寒邪偏甚，用藥常選用仙靈脾、鹿角霜、葫蘆巴、桂枝、麻黃、附片等溫陽散寒等藥物；疼痛重著，關(guān)節(jié)腫脹明顯，多屬濕邪偏甚，臨證中注意加用健脾除濕或利水藥物，如茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、通草等；痛處紅腫，屬熱，多選用忍冬藤、連翹、石膏、知母、蒲公英等清熱消腫；局部疼痛不移，或關(guān)節(jié)強硬，變形，屬瘀，選用桃仁、紅花、當歸、丹參、雞血藤等活血通絡(luò)之品；若口干、咽干、手足心發(fā)熱者屬陰虛，常選用生地、地骨皮、知母、焦柏等養(yǎng)陰清熱藥物；氣短乏力，自汗，納差，面色萎黃，肢體麻木屬氣血虛，選用黨參、白術(shù)、黃芪、當歸、熟地等補益氣血；對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病至中晚期，非常強調(diào)溫腎填精補血養(yǎng)肝，益氣健脾，活血化瘀，使正氣足，邪氣散，以達祛邪安正的目的。

3.2使用蟲藥，搜邪通絡(luò)許主任認為，RA臨床治療常難取效，其原因就是病重藥輕。溫病學(xué)派葉天士《臨證指南醫(yī)案》于痹證之治頗多發(fā)揮，提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，“若非迅疾飛走，不能效”。許主任常用搜剔動藥有全蝎、地龍、蜈蚣、穿山甲、烏梢蛇、蜂房等。這類藥物辛竄作用較強，能夠直達病所。許主任臨床中常在方中加入2至3味，常能明顯提高療效，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，臨床上RA患者亦極少出現(xiàn)對上藥過敏者。

3.3提倡綜合治療由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是慢性多關(guān)節(jié)的免疫系統(tǒng)疾病，病情纏綿難愈，反復(fù)無常。隨著人們對RA認識的不斷深入，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過大量的臨床實踐及實驗研究，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供了更加有力的支持，許主任認為中西醫(yī)結(jié)合治療是提高本病療效，防止關(guān)節(jié)畸形的重要手段。臨床中常運用中西醫(yī)結(jié)合療法，以迅速有效地控制RA的臨床癥狀，緩解病人的痛苦。當病情明顯緩解后，針對病情合理調(diào)整方案，逐步撤減藥物。在治療中，除了以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)外，還借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及中藥藥理，辨證與辨病相結(jié)合，方中常加用雷公藤、六方藤、石楓丹等具有抗風(fēng)濕作用的藥物，使組方更具有針對性，從而提高治療效果。因本病病程較長，病情復(fù)雜，但病理變化及證候演變較慢，認為藥物單一或劑量過小常影響療效，主張謹守病機，聚數(shù)法于一方，不輕易更方。故許主任在中醫(yī)臨床辨證和治療中常著眼于寒、濕、虛、瘀，治療總以補益肝脾腎，祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)為大法，根據(jù)辨證靈活加減藥物，收到了較滿意的療效，值得我們進一步學(xué)習(xí)和摸索。

（收稿日期：2014-02-20）

△通信作者：張少云，Tel：15877991689endprint