醫保經辦機構關于新版醫療服務價格項目的思考

勞穎謙 曹偉潔

摘要：通過對《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》（簡稱新版項目規范）的研究，探索非營利性醫療機構（簡稱醫療機構）關于新版項目規范工作的思路，針對現行醫保經辦機構即將引入總額預付制和臨床路徑進行病種核算付費的管理模式，筆者針對本次價格規范調整對醫療機構和醫保經辦機構的工作方式和結算模式的影響試做一分析，探討新版醫療服務價格項目對醫療，社保及參保患者的多方面利益進行闡述。

關鍵詞：醫保經辦機構；新版醫療服務價格規范；醫療服務價格目前，我國醫療服務實行按項目收費，隨著藥品零差率的實施，醫療服務項目收費與財政補助成為醫療機構主要的經濟補償形式，如何做好與新版項目規范的平穩對接，對于新的價格規范對醫保基金的支付壓力、對非營利性醫療機構的財務運營、對參保患者的實際支付能力，筆者進行了深入的調研。

一、新版項目規范的政策性變化及特點

本文通過對國家發展改委、衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發的發改價格[2012] 1170 號文件和《全國醫療服務價格項目規范 (2012 年版) 工作手冊》的學習，得出新版項目規范呈現出以下政策性變化及特點：

與《全國醫療服務價格項目規范 （2001 年版）》相比，新版項目規范實行打包定價原則。新版項目規范對項目內涵進行了詳細的描述， 所有項目內涵中列出的內容都是需要定價時考慮進去的，不允許單獨收費。尤其是內涵一次性耗材、低值耗材、部分除外內容打包進項目，有利于醫療機構在保證服務質量的前提下，嚴格預算和成本控制，初步形成促使醫療機構降低服務成本的倒逼機制。對于目前桂林市醫保經辦機構的結算模式來說，新版醫療服務價格規范會帶來如下影響：

（一）醫保經辦機構：桂林市醫保中心對簽署定點協議的醫療機構實行的是定額結算模式，即無論患者發生的實際費用多少，均按照一個人頭費用進行支付，醫療服務價格的提升和降低對支付定額的科學核算提出了挑戰，如果定額制定過低，患者的醫療服務價格占比過高，不但會擠占藥品，血制品等臨床主流治療方案的空間；影響患者的治療效果或縮短規范療程導致醫保資金的低效運轉；如果定額制定過高，會導致基金出現收不抵支的虧空狀況，并且患者的自付比例與病種定額的高低有直接關系，造成患者實際支付成本增高的一個間接原因。

（二）醫療機構：醫療機構的政府投入多年以來一直廣為詬病，醫療服務價格的定價是醫療機構能否獲得合法利潤的重要政策性依據，此次項目打包定價，如果價格定得過低，與現行治療方案的治療成本差距過大，不但會導致臨床醫師在核算勞務費的時候造成虧損，而且有可能只考慮到醫療耗材與設備的折舊與醫療機構的運行成本，而沒有考慮到臨床醫師的工作時間、工作經驗與學習成本；相對萎縮的治療樣本難以獲得本地區的有效治療數據的支持而導致該治療方案在本醫保支付區域內的推廣，甚至有可能因為手術或治療費用過高臨床醫師為轉移經濟壓力誘導患者使用自費耗材或藥品等方式造成患者自付壓力過大，一旦治療效果不佳，極易導致醫療糾紛的發生。

（三）參保患者：患者所顧慮和關注的，只有兩點：一個是就診效果，一個是就診成本，我市在保人群普遍老齡化比例高，慢性病占比高，患者在就診過程中普遍反映個人支付成本較高，醫療機構病床緊張，醫務人員工作壓力大，對來診患者溝通時間短等問題。《全國醫療服務價格項目規范 （2001 年版 ）》 因使用周期長，時間跨度大，已不能客觀地反映社會對醫療服務的需要和醫務人員的技術勞務價值。鑒于此，新版項目規范在項目數量、 項目名稱、計價單位等方面均進行重新修訂， 而且新版項目規范為了體現醫務人員的技術勞務價值，加入了基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度等定價要素， 這些變化勢必會出現部分醫療服務價格項目的定價比現行醫療服務價格高的現象。這會給患者，造成亂收費、看病越來越貴的假象。因此，醫療機構的醫保、收費部門等一線物價人員應積極主動向患者解釋國家政策，維護和諧的醫患關系。

二、科學制定醫療服務價格和定額結算

（一）構建科學合理的成本核算基礎，為醫保購買能力提供依據。（1）首先對醫保經辦機構的購買服務能力和資金做好科學的評估主要參考社會平均工資漲幅，在參保人群總數，參保人員結構，主要發病種類及費用調查，在參保人群收入情況了解在保人群的經濟特點、實際支付能力和醫保經辦機構購買醫療服務的能力。（2）制定科學的資金支持政策引導患者合理就醫對于三級，二級，一級及社區醫療機構，醫保經辦機構應該設定科學的起付標準，在核算多發性，容易診斷的單純性、慢性內、外科疾病時，給予二級醫院和一級醫院的充分的報銷政策傾斜和較低的起付標準，引導單純性內外、科系統疾病充分使用基層醫療機構的病床，并充分利用基層醫療機構相對過剩的醫療資源開展社區衛生服務和慢性病管控；為三級醫療機構和主要接受急危重癥的綜合性醫療機構的病床和人員讓出空間，并直接打斷慢性病急性發作時對三級醫療機構的病床擠占，三級醫院通過雙向轉診來轉移病源和調配資源，形成科學統一的病源資源管理體系。并盡最大可能做好上傳患者的報銷管理。提高三級醫療機構的起付標準，但是對于進入雙向轉診體系的患者實行起付標準的減免和病床優先，進一步引導患者基層就醫，提供給三級醫療機構充分的醫療資源和就診時間并提高患者就診和報銷滿意度。（3）計算機網絡系統的支持 本市的計算機系統數據管理模式較為陳舊，且運行問題較多，在進行雙向轉診的數據管理時，盡可能先選擇小型醫療機構或者中型醫療機構進行模擬，三級醫院的管理模式和系統基礎較為復雜，如果數據傳輸出現問題，很容易造成一大批患者的入院和出院停滯，極易發生門診和出住院處的堵塞和滯留事件，對三級醫院的醫保管理和就醫環境產生不良影響。而小型醫療機構較少發生上述問題，反而可以在運行成功后讓三級醫院參觀并有一個成熟的運行模式與概念，促使相關信息工作人員有一個明確的方向進行改進不失為一個更為可行的方法。

（二）完善新技術和新方法的準入制度，新耗材的公示與聽證制度。新版項目規范盡管對醫療服務項目收費的制定原則做了耗材打包；檢驗、放射項目同價不同機；考慮人力及技術勞務價值等因素進行了改進，但是對于不斷發展的臨床醫學所帶來的新技術及新材料的準入方式沒有口子，很多新技術的開展沒有適合的政策環境進行支持。本人建議構建醫療機構的新技術和新材料的準入制度：當新技術和新材料進入臨床的時候，需要醫療機構首先提供一定的樣本比較效果，如果沒有相應的手術例數做對比支持或者具有較之原先的治療方案具有明顯的治療優勢，將無法進入討論階段；討論人員有醫保經辦機構、臨床工作人員、醫療機構管理者及隨機抽調的適齡患者共同討論，不但要討論結算價格，還要討論報銷比例，以達到平衡各方面參與人員的利益。

憑借新版項目規范的引入，不斷完善和調整現行醫保經辦機構的報銷比例和政策引導，不斷搜集本地區醫療技術的發展和樣本，依據臨床路徑和成本核算做好物價和定額管理，選擇市場化的質控管理參數進行管理學比較，并做好患者滿意度和臨床滿意度的動態監控，不斷調整工作方式與方向，將成為醫保經辦機構有效運營的必然選擇。

參考文獻：

[1] 國家發展改革委員會 ， 國家衛生部 ， 國家中醫藥管理局 . 發改價格[2012]1170 號.全國醫療服務價格項目規范(2012 年版)工作手冊[S].北京， 2012.

[2] 王玉洵 ， 朱佩慧. 淺析 2012 年版全國醫療服務價格項目規范[J]. 中國醫療保險， 2012(7):24-25.

[3] 鄒俐愛. 《全國醫療服務價格項目規范 （2012 版 ）》政策特點解析[J]. 中國衛生經濟， 2013,32(1):71-73.