腹腔鏡下完整系膜切除治療右半結腸癌的相關解剖及臨床療效分析*

王永恒黃湘俊張文興冷大躍倪志強

腹腔鏡下完整系膜切除治療右半結腸癌的相關解剖及臨床療效分析*

王永恒①黃湘俊①張文興①冷大躍①倪志強①

目的：探討腹腔鏡完整結腸系膜切除治療右半結腸癌的相關解剖要點及臨床療效。方法：回顧性分析本院普通外科2011年1月-2014年1月腹腔鏡下CME治療右半結腸癌的30例患者，對其解剖要點及臨床療效進行分析。結果：30例患者中28例完成腹腔鏡手術，中轉率為6.7%，術后并發癥發生率為7.1%，平均手術時間（142.4±34.4）min，平均術中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結（15.8±6.6）枚，平均術后胃腸功能恢復時間（3.3±1.5）d，平均下床活動時間（2.1±1.2）d，平均住院時間（12.5±2.7）d；在血管解剖中，回結腸動脈位于回結腸靜脈前方5例（17.9%）、前上方13例（46.4%）、前下3例（10.7%）、后方2例（7.1%）、后上3例（10.7%）、后下2例（7.1%）。右結腸動脈獨立起自腸系膜上動脈者占43%（12/28），與中結腸動脈共干29%（8/28），與回結腸動脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。胃結腸干出現率75.0%（21/28），其中包含右結腸靜脈/上右結腸靜脈的胃結腸干為89.3%（25/28）。結論：腹腔鏡完整結腸系膜切除治療右半結腸癌是安全可行的，正確的解剖間隙、解剖標志及血管定位是手術成功的關鍵。

腹腔鏡； 右半結腸癌； 完整結腸系膜切除

從上世紀90年代第1例腹腔鏡結腸癌手術以來，因為其創傷小、出血少、恢復快等優點，受到廣大外科醫生青睞[1]。而腹腔鏡下完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）治療右半結腸癌由于解剖層面及血管較為復雜，不僅要求主刀醫生既有扎實的傳統結直腸手術基礎，又要有嫻熟的腹腔鏡手術技巧，具有一定挑戰性。基于此，筆者分析腹腔鏡下CME治療右半結腸癌解剖要點及臨床療效，初步探討手術操作時相關技巧，旨在為腹腔鏡下CME治療右半結腸癌提供一點經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2014年1月本院普通外科收治的30例行腹腔鏡右半結腸癌手術患者。其中男20例，女10例；年齡35～75歲，平均（54.6±2.3）歲。所選病例術前病理均證實為結腸癌，根據2013IUCC臨床TNM分期，ⅠB期2例，Ⅱ期8例，ⅢA期20例。腫塊位于盲腸10例，升結腸8例，肝區12例。病例排除標準：（1）腫瘤直徑＞8 cm；（2）合并腸梗阻或穿孔，并接受急診手術；（3）術前或術中發現Ⅳ期結腸癌或腫瘤侵犯其他器官；（4）不能耐受腹腔鏡手術者[2]。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及操作孔 患者仰臥位，頭低腳高呈“大”字形，身體向左側傾斜。術者站于患者兩腿之間，助手位于左側上方，扶鏡助手在左側下方。采用五孔法。臍下為10 mm觀察孔，臍下約6 cm處為12 mm的主操作孔，麥氏點為5 mm副操作孔，左側平臍下約2 cm及左肋弓下5 cm為助手操作孔。

1.2.2 游離腸系膜血管 常規探查后，提起腸系膜，于L3錐體右側附近找到腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）血管主干和回結腸血管蒂。用超聲刀切開回結腸血管蒂下方的結腸系膜及SMV前方的血管前鞘，再由下向上裸化SMV，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭，沿途分別顯露并骨骼化回結腸血管、胃結腸干和中結腸血管。用Hem-o-lock離斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈及中結腸動靜脈右支，若腫瘤位于結腸肝曲或其遠端10 cm以內還需離斷胃網膜右血管，同時清掃幽門下淋巴結和中結腸血管根部淋巴結。

1.2.3 游離結腸后方 以SMV血管為標志，向后進入融合筋膜間隙。以腎前筋膜為引導，在融合筋膜間隙向外游離，到達外側Toldt’s間隙；向上越過十二指腸水平段和降段交界處，到達胰腺鉤突前方，離斷右側橫結腸系膜根部后進入網膜囊[3]。

1.2.4 游離結腸右側 沿外側Toldt's間隙向上分離至肝區，依次切開胃結腸韌帶、肝結腸韌帶，向下切開至回盲部，與結腸后方匯合，右半結腸游離完成。

1.2.5 切除吻合 臍下原主操作孔切口約4 cm進腹，切除范圍及吻合同開腹手術。

1.3 觀察指標 （1）觀察28例患者手術時間、術中出血平均、清掃淋巴結數、術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及術后并發癥發生情況；（2）觀察相關血管解剖及標記。

2 結果

2.1 術中及術后情況 30例患者中28例完成腹腔鏡手術，中轉開腹2例，中轉率為6.7%（2/30）；術后有2例早期并發癥7.1%（2/28），1例肺部感染，另外1例為淋巴漏，經保守治療后治愈；無死亡病例，平均手術時間（142.4±34.4）min，平均術中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結（15.8±6.6）枚，平均術后胃腸功能恢復時間（3.3±1.5）d，平均下床活動時間（2.1±1.2）d，平均住院時間（12.5±2.7）d。

2.2 相關解剖觀察

2.2.1 回結腸血管 回結腸血管出現率為100%，位于SMV右側，變異較大，回結腸動脈（Ileocolic artery，ICA）位于回結腸靜脈（Ileocolic vein，ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1%（2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28）。

2.2.2 右結腸動脈 右結腸動脈（right colic artery，RCA）的變異較多，其獨立起自腸系膜上動脈者占43%（12/28），與中結腸動脈共干29%（8/28），與回結腸動脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。

2.2.3 右結腸血管與胃結腸干 右結腸靜脈（right colic vein，RCV）/上右結腸靜脈（superior right colic vein，sRCV）與胃網膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGeV）形成胃結腸干（gastrocolic trunk，GCT），或直接注入SMV，出現率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT占全部GCT的比例為89.3%（25/28）。

3 討論

2009年德國Hohenberger等[4]提出的CME作為結腸癌規范化手術，由于更符合腫瘤生物學特點，5年總生存率從82.1%提高到89.1%。對于右半結腸癌，CME需要游離至十二指腸、胰頭、腸系膜根部，分開胰腺被膜，徹底顯露結腸右側分支血管，充分暴露腸系膜上靜脈、動脈[5]。腹腔鏡右半結腸癌手術中，因為廣闊高清的手術視野，血管、解剖層面及血管走形清晰，同樣可遵循CME原則，在國內外的研究報告及對比研究中顯示，長期生存率、復發率、手術并發癥與開放手術相似，而且具有術后恢復快、住院時間短、并發癥少，出血少等優點[6-11]。在本研究中，筆者根據Hohenberger等[4]提出的CME手術原則，在腹腔鏡下進行了30例右半結腸癌患者的臨床實踐，取得了較為滿意的效果。30例患者中28例完成腹腔鏡手術，無死亡病例，中轉開腹2例（6.7%），1例腫瘤有遠處轉移灶，1例為不可控制的大出血。有2例早期并發癥（7.1%），1例肺部感染，另1例為淋巴漏，經保守治療后治愈，平均手術時間（142.4±34.4）min，平均術中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結（15.8±6.6）枚，平均術后胃腸功能恢復時間（3.3±1.5）d，平均下床活動時間（2.1±1.2）d，平均住院時間（12.5±2.7）d。該結論與國內外報道基本一致，表明腹腔鏡CME治療右半結腸癌是安全可行的。

在血管解剖中，回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管等中央區血管的解剖是關鍵。腸系膜上靜脈（SMV）是根治性右半結腸癌切除術的主線。SMV由于位置表淺且在腹膜后為藍色條紋容易辨認，多被作為后腹膜“第一刀”切開點，打開該血管前鞘后，其右側可見一條連接回盲部和十二指腸水平部下緣的“有搏動”的血管蒂，即回結腸血管，血管根部離斷后，繼續沿此血管與SMV之間三角區，進入右側Toldt間隙。如遇患者肥胖，后腹膜脂肪組織較多，影響SMV的辨認，則不必強求先打開SMV血管前鞘，可直接提起“有搏動”的血管蒂，在其下緣2 cm凹陷處作為后腹膜切開點，再沿回結腸血管向主干解剖，同樣可順利找到腸系膜上靜脈。在本研究中，回結腸血管出現率為100%，但與SMV鏈接位置變異較大，回結腸動脈（ICA）位于回結腸靜脈（ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1% （2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28），在手術過程中應注意這些位置的變化，避免在解剖過程中無法控制的大出血。

繼續沿腸系膜上靜脈向上追蹤可定位并結扎右結腸動脈，但右結腸動脈的變異較多，右結腸動脈（RCA）的變異較多，其獨立起自腸系膜上動脈者占43%（12/28），與中結腸動脈共干29%（8/28），與回結腸動脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28），與韓永堅等[12]的研究結果一致，術中仔細辨認血管的解剖變異對減少出血致術野模糊甚至中轉開腹有重要作用。

在本研究中發現右結腸靜脈（RCV）/上右結腸靜脈（sRCV）與胃網膜右靜脈（RGeV）合成胃結腸干（GCT），直接注入SMV，出現率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT為89.3%（25/28），與張策等[13]的研究相似。在解剖GCT中，應該緊貼SMV的前方打開血管鞘并向上分離至胰腺下緣，小心解剖可發現GCT匯入腸系膜上靜脈，分離并骨骼化GCT，再逐一解剖出RCV和RGeV，并根部離斷。此時術者應非常熟悉GCT的解剖，分離這些部位時一定不能急躁，需輕輕牽拉，用超聲刀慢檔止血，否則易發生出血。

中結腸血管解剖變異度高，走行在橫結腸系膜內，與胰腺、十二指腸、胃結腸干等解剖結構關系密切，顯露相對困難[14]。沿腸系膜上靜脈向上解剖，在胰頸下緣比較容易定位中結腸血管，離斷時注意保留其左支血管。特別是肥胖患者，應徹底解剖結腸中動脈，避免誤斷。

若為肝曲腫瘤，還需清掃幽門下淋巴結，術中筆者以結扎的胃網膜右靜脈為標記，在右前方定位胃網膜右動脈分離，在幽門下離斷胃網膜右動脈起始處，同時清掃幽門下淋巴結。

綜上所述，腹腔鏡CME治療右半結腸癌是具有一定的危險性和復雜性的腔鏡手術，特別是臨床療效、解剖層面及血管定位標志等方面的探討，對該手術成功實施有較好的指導意義。

[1] Fujita J，Uyama I，Sugioka A，et al.Laparoscopic right hem icolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer[J].Surg Today，2001，31（1）：93-96.

[2]王大廣，所劍，張洋，等.腹腔鏡下完整結腸系膜切除在右半結腸癌手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：971-973.

[3]于海濤，李國新，張策，等.腹腔鏡輔助右半結腸切除術21例臨床分析[J].南方醫科大學學報，2008，28（5）：821-822.

[4] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligationtechnical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[5]韓偉峰，費伯健，曹華祥，等.完整結腸系膜切除在中間入路右半結腸癌根治術中的臨床應用[J].臨床外科雜志，2013，21（5）：360-362.

[6] Clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350（20）：2050-2059.

[7] Guillou P J，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer （MRC CLASICC trial）：multicentre，randomised controlled trial[J].Lancet，2005，365（9472）：1718-1726.

[8] Kitano S，Inomata M，Sato A，et al.Randomized controlled trial to evaluate laparoscopic surgery for colorectal cancer：Japan clinical oncology group study JCOG 0404[J].Jpn J Clin Oncol，2005，35（8）：475-477.

[9]邱興烽，葉志堅，閆峰，等.完整結腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中的應用[J].中華普通外科雜志，2012，27（3）：213-215.

[10]池畔，林惠銘，陳燕昌，等.手助腹腔鏡擴大右半結腸切除血管骨骼化淋巴清掃術[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（5）：410-412.

[11] Park K J，Choi H J，Roh M S，et al.Intensity of tumor budding and its prognostic implications in invasive colon carcinoma[J].Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1597-1602.

[12]韓永堅，劉牧之.臨床解剖學叢書（腹、盆部分冊）[M].北京：人民衛生出版社，1992：356-357.

[13]張策，薛琪，李國新，等.腹腔鏡右半結腸切除術相關血管的活體解剖學觀察[J].中國臨床解剖學雜志，2012，30（3）：256-259.

[14]李國新，趙麗瑛.腹腔鏡中間入路擴大右半結腸癌D3根治術[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：200-203.

The Clinical Curative Effect and Related Anatomy of Laparoscopic Complete Mesocolic Excision in Treatment of Right-side Colon Cancer

/WANG Yong-heng，HUANG Xiang-jun，ZHANG Wen-xing，et al.// Medical Innovation of China，2014，11（21）：016-019

Objective：To investigate the anatomical points and clinical curative effect of the laparoscopic complete mesocolic excision（CME） operation in treatment of right-side colon cancer.Method：The vascular anatomy and clinical curative effect of 30 patients with right-side colon cancer who received laparoscopic CME from January 2011 to January 2014 in our hospital were retrospective analyzed.Result：28 cases underwent laparoscopic-assisted surgery successfully and 2 cases were converted to open surgery.The rate of laparotomy operation was 6.7%，the incidence of postoperative complications was 7.1%，the mean operation time，blood loss，number of dissected lymph nodes were（142.4±34.4）minutes，（80.5±25.2）mL and（15.8±6.6）shell.The mean recovery time of gastrointestinal function，down from bed time，length of hospital stay were （3.3±1.5）days，（2.1±1.2）days，（12.5±2.7）days.In vascular anatomy of the colon，ileocolic artery was located in the ahead of ileocolic vein had 5 cases（17.9%），upon the top had 13 cases （46.4%），under and forward had 3 cases（10.7%），back had 2 cases（7.1%），upon the top had 3 cases（10.7%），PI-Posterior Inferior had 2 cases（7.1%）.Right colic artery independent from the superior mesenteric artery was 43%（12/28），with the middle colic artery was 29%（8/28），with the ileocolic artery was 18%（5/28），absence was 10% （3/28）.Gastrocolic trunk was 75.0%（21/28），contains the right colic vein/superior right colic vein were 89.3%（25/28）.Conclusion：The laparoscopic complete mesocolic excision（CME） operation treatment right-side colon cancer is safe and feasible，grasp the anatomy and positioning of gastric blood vessel is the key to successful operation.

Laparoscope； Right-side colon cancer； Complete mesocolic excision

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.005

2014-06-04） （本文編輯：歐麗）

湖南省科技廳科技計劃一般項目（2013FJ4058）

①湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南 長沙 410007

王永恒

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China