強化多學科綜合治療原則在頭頸腫瘤學教學中的意義*

李亞軍陳芳王德婧阮培剛肖冬英高曉霞王素華鄒彥

強化多學科綜合治療原則在頭頸腫瘤學教學中的意義*

李亞軍①陳芳①王德婧①阮培剛①肖冬英①高曉霞①王素華①鄒彥①

綜合治療模式已成為現代腫瘤治療的基本模式，包括手術、放化療、生物治療、靶向治療等，其廣泛應用于臨床實踐。然而，腫瘤學教學過程中這一治療理念并未深入到腫瘤學各分類專業中，頭頸腫瘤學科仍是針對疾病為主核心的治療手段進行講授，不僅影響了臨床治療效果的提高，而且限制了頭頸腫瘤學的發展及專業人才的培養。本文針對頭頸腫瘤學專業的自身特點，闡明頭頸腫瘤學教學過程中強化多學科綜合治療原則的重要性及意義。

頭頸腫瘤學； 多學科綜合治療； 教學

頭頸腫瘤學是一門新興的學科，已有半個世紀的發展史，它是頭頸外科學與腫瘤學為適應耳鼻喉科及頭頸部惡性腫瘤的臨床診治及科研需要逐步發展起來的。這門學科在腫瘤學中有著自身的專業特色，其內容涵蓋流行病學、腫瘤內外科學、放射治療學、病理學、影像診斷學、康復學及腫瘤免疫學等領域[1]。目前，頭頸腫瘤發病率約20/10萬，頭頸腫瘤患者數目相對不多，存在醫學生、醫師、患者對頭頸腫瘤學認識深度不足等問題[2]。當今，多學科綜合治療（multidiciplinary treatment，MDT）雖已成為惡性腫瘤治療的主要模式，但這一治療原則并未深入到頭頸腫瘤學教學過程中，教學上仍以傳統的腫瘤學教學模式為主，偏向于強調頭頸腫瘤的一些主要治療手段，忽略了與其他學科相結合的綜合治療理念的教學講授，這限制了頭頸腫瘤學專業人才的培養。惡性腫瘤是一種動態變化的多病因，病機復雜的疾病，治療上需要根據腫瘤疾病的動態變化靈活運用綜合治療的方案，所以必須強化多層次系統化的綜合治療理念，讓學生充分認識到MDT在頭頸腫瘤治療中的重要性，讓學生充分掌握一套系統專業化的腫瘤學知識體系，為將來在臨床工作中靈活運用綜合治療原則全面、詳盡、正確、合理的診治復雜多變的腫瘤疾病打下基礎[3]。本文初步探討強化多學科綜合治療原則在頭頸腫瘤學教學中的重要意義。

1 腫瘤多學科綜合治療的概述

“MDT”概念是由美國M.D.Anderson腫瘤中心于上世紀90年代最早提出，倡導這一理念已有半個世紀，在我國已得到了廣大臨床腫瘤工作者的認同[4]。腫瘤“MDT”是指根據患者身體的一般情況，腫瘤疾病的種類、分期、惡性程度及患者的治療意愿，有計劃地、合理地應用現有的各種治療手段以期較大幅度地提高患者的生存時間及改善患者的生存質量（Quality of life）。它是建立在循證醫學基礎上的腫瘤治療新模式，由多個相關學科相對固定的專家組成工作組，通過定時、定址、定期的會議討論，對某一系統或器官性疾病提出最適的診療方案，然后由多個相關學科單獨或聯合執行診療方案[5]。“MDT”克服了單一治療手段的局限性，強調診治過程中的多學科會診，更重視療效與生活質量的雙重關注，目前其隨著腫瘤臨床及基礎研究的發展而發展。

2 強化多學科綜合治療原則在頭頸部腫瘤教學中的重要性

近年來，隨著腫瘤學科的發展，腫瘤治療的基本模式在不斷地轉變，治療正從集中單一模式向“MDT”模式發展。目前，頭頸部腫瘤治療上包括手術、放療、化療、生物治療、核醫學治療、中醫中藥等多種治療手段，這些治療手段互相補充滲透，如果僅依靠單一治療手段，治療就存在局限性與不足，腫瘤患者5年生存率將降低，這是每一個腫瘤學醫者不愿向往的結果。“MDT”模式就是將這些有效治療手段科學地組合起來，達到最佳的治療效果，教學中強化“MDT”模式對提高臨床治療效果及腫瘤專業人才的培養具有重要意義。以頭頸部腫瘤中最常見的鼻咽癌為例，鼻咽癌病理類型最常見的為鱗癌，對放療敏感，臨床上常根據患者的分期而制定不同的治療方案，運用“MDT”模式規范治療后5年生存率可達60%以上[6]。在教學講授中，應突出強調放射治療在提高鼻咽癌的局部控制率及減少周圍正常組織及器官損傷的優勢，譬如其能嚴格控制脊髓、腦干、晶體、腮腺等重要器官的輻射受量，以致可明顯提高患者的生存質量[7]。而早期鼻咽癌在治療上應闡明除采用常規外照射，根據病情應補充腔內近距離放療可提高療效的理念；但對于局部晚期鼻咽癌由于原發病灶較大及生長部位的特殊性，其局部放療劑量難以提高，正常組織損傷較大的缺點，在教學上應強調放療聯合同期化療為主要治療手段，其以提高局部照射劑量及縮短總療程時間來提高局部控制率和總生存率[8-9]。教學中還應突出局部晚期鼻咽癌若僅單純放療，局部腫瘤近期可能有所縮小，但遠期療效不佳，易局部區域復發和遠處轉移的可能性，這將是鼻咽癌治療失敗的主要原因，采用同步放化療有助于提高腫瘤局部控制和降低遠處轉移，提高治療獲益。法國最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化聯合可將5年生存率提高6%，無事件生存率提高10%，而以同步放化療療效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者結合靶向治療，不僅可避免傳統放化療帶來的不良反應，而且在頭頸部腫瘤療效增益方面將獲得較為理想的初步結果。最后，教學中還應提醒學生一些不可忽略的知識及觀點，例如放化療給鼻咽癌患者帶來的毒副反應問題，最常見的有口腔黏膜炎、白細胞低下、貧血、口腔頜面功能障礙等，應培養學生發揮“MDT”理念中“以人為本”的思想，樹立聯合相關輔助治療的意識，配合祖國傳統醫學中扶正、清熱袪毒等中醫藥療法來減輕毒副反應，以提高患者的生活質量。總體上講，頭頸腫瘤學理論知識的教學講授，應強調多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，應將多個學科相關知識，進行層次化、系統化的有機組合。這種新的組合將彌補各單一學科缺乏統一知識體系的弱點，而且促進了多學科專業之間的交流，這將有利于腫瘤學專業人才的綜合培養。所以，無論是理論學習還是臨床實踐的腫瘤學教學，強調多學科綜合治療原則都具有非常深遠的意義。

3 多學科綜合治療原則促進頭頸腫瘤學科專業的發展及專業人才的培養

3.1 多學科綜合治療模式促進頭頸腫瘤學科的發展 目前，在腫瘤教學中存在的主要問題是對腫瘤學科重視不夠，尤其是本科生教育未安排足夠的課時，教學過程中腫瘤知識點未進行深入系統化的講授，常通過不同學科、各個章節進行分散式教學，而且來自不同學科的授課老師所講授的內容各有所側重，因此未從專業基礎教學中建立起良好腫瘤綜合治療理念及腫瘤系統的知識體系。如何解決這一現狀，讓學生綜合掌握腫瘤學知識體系以便更好地運用于臨床實踐中是筆者面臨的一個重要的現實問題。首先，應該引導學生全方位重新認識腫瘤學科，讓他們認識到腫瘤學是醫學類多門學科的綜合體，是涉及內科學、外科學、影像學等多個學科的綜合知識體。在課堂基礎理論教授中應講解更多的腫瘤新進展和最新的循證醫學證據，并設置合理規范的教學課程大綱，除講授腫瘤基礎知識結構外，教學內容可納入腫瘤心理學及腫瘤分子生物學最新研究進展等腫瘤學科新興領域，以充實強化腫瘤MDT模式理念。而在臨床實踐教學過程中，一方面，臨床教師可以通過臨床實踐教學激發學生對腫瘤學科的興趣，讓學生自覺整合腫瘤學知識結構；另一方面，要求教師必須不斷更新知識體系，綜合掌握與腫瘤學相關學科的基本理論知識，并及時了解腫瘤最新治療方案及相關分子生物學基礎研究進展，將新的治療觀點及研究成果盡早轉化為臨床教學內容，這樣既避免了腫瘤專業知識的落后及與相關學科知識內容的脫離，又充實了頭頸腫瘤學教學內容。總之，教學中讓學生充分認識到頭頸腫瘤學不是重復單一的學科，而是多學科的有機結合，使其真正領會到綜合治療模式在頭頸腫瘤學中的重要性，這將有利于從教與學兩方面促進專業教學內容的更新，從而推動腫瘤學教育的發展。

3.2 多學科綜合治療原則促進頭頸腫瘤教學查房模式的轉變 目前筆者采用最多的查房模式仍是傳統的講課為中心的教學模式，它是以帶教老師為主體，把醫學知識和臨床經驗通過細致、全面的講解和身體力行的示教傳授給學生，這種模式有其局限性，其重視知識傳授，輕視素質教育及能力培養，忽視教學中學生的感受，使學生處于被動地位，這不利于學生主觀能動性的發揮及自學能力和醫學創新精神的培養[11-12]。顯然，這種教學查房模式已不能滿足當今腫瘤學教學的發展。頭頸腫瘤學查房隨著專業的發展及多學科綜合治療原則的要求，形式也向多樣化、多學科聯合查房的模式發展。譬如醫護聯合查房，以及影像學醫師、藥師、營養師、心理咨詢師、中醫醫師等多學科聯合查房。具體來講，放療為頭頸腫瘤的主要治療手段之一，為提高放療的精準度，避免重要器官及正常組織的放療損傷，影像學知識必須很好的掌握，查房可聯合影像學科醫師協助診治，提高診斷效率及放療精準度，同時有利于頭頸腫瘤科醫師及學生全面、快速、直觀掌握各頭頸腫瘤的診斷及治療原則。腫瘤治療還應尊重個體化治療及循證醫學原則，如有些化療藥物，其體內代謝的個體差異很大，這直接與療效和毒副作用密切相關，請藥師參與查房有助于腫瘤醫學生及臨床醫師精準把握用藥劑量，做到提高藥物療效與減少不良反應并舉；再如心理師參與聯合查房，可從心理上解除患者和家屬對癌癥的恐懼；營養師配合查房可根據患者具體情況，制定科學的、合理的飲食譜，滿足了患者的飲食需求，繼而改善患者的體質；而配合中醫師聯合查房進行中醫藥輔助治療可減輕西醫藥抗腫瘤的毒副反應而提高患者的生活質量。顯然，這種多學科聯合查房對提高治療療效，改善腫瘤患者生活質量、提高患者對治療的依從性、促進家庭、社會和病區和諧至關重要，同時讓學生在聯合查房中也學習到了其他學科在腫瘤治療中的特色及所起到的作用。簡言之，MDT模式要求腫瘤教學查房向多學科聯合查房模式轉變，這既保證腫瘤MDT模式的實施，又克服了傳統單科診治模式的局限和弊端，從而提高了腫瘤診治的整體水平，并且有助于腫瘤臨床醫學生專業知識及綜合素質的提升。

3.3 多學科綜合治療模式促進腫瘤學中西醫學體系相結合 中、西醫學雖是兩種不同的醫學理論體系，但其均是勞動人民在歷史生活中與疾病抗爭發展起來的，二者對人類健康保健事業做出了巨大貢獻。與西醫相比，祖國傳統醫學更重視“以人為本”的醫學價值觀，更重視從整體宏觀角度去認識腫瘤疾病發生、發展及轉歸，其理論精髓是陰陽動態平衡及整體觀念。在腫瘤治療過程中，中醫基于辨證論治，整體觀念進行個體化的綜合診治，側重于對疾病病因病機的陰陽氣血平衡調整，而且治療手段也不局限于中藥，還包括養生、針灸、推拿、康復、情志調理等多種治療手段并舉[13-15]。而現代醫學提出的腫瘤綜合治療模式也正是從患者整體狀況出發，結合個體化治療原則，以期最大限度地讓患者獲得更好的臨床療效，這恰與祖國傳統醫學理念相吻合。目前廣大醫學工作者已認為中西醫結合模式是多學科綜合治療模式的一個重要組成部分，它既保證西醫手術、放化療等基本治療手段，又提倡發揮中醫藥扶正祛邪、減毒增效的優勢。所以，在臨床教學中應結合中醫學觀念積極培養學生對頭頸腫瘤疾病的整體認識，消除“頭痛醫頭、腳痛治腳”局限而錯誤的醫療觀念，結合頭頸腫瘤學科的專業特點，探尋中、西醫學體系的交叉點，這也是頭頸腫瘤綜合治療模式的另一目標，這將有利于我國腫瘤教育水平的提高及培養出更多高素質的綜合性腫瘤專業的人才。

總而言之，多學科綜合治療原則是目前治療惡性腫瘤的主要趨勢，其促進了頭頸腫瘤診治模式向多學科模式轉變，其利于多個專業相互參與、滲透、綜合聯系，無論是基礎理論教學還是臨床實踐教學，多學科綜合治療原則將推動頭頸腫瘤學教育的發展，從而為培養合格的頭頸腫瘤學綜合性專業人才作貢獻。

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Significance of Strengthening the Multi-disciplinary Comprehensive Treatment Principle in the Head and Neck Oncology Teaching

/LI Ya-jun，CHEN Fang，WANG De-jing，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：099-102

Multidisciplinary comprehensive treatment mode has become the basic mode of modern cancer treatment， including surgery， radiation and chemotherapy， biological treatment， targeted therapy， etc.， it is widely used in clinical practice. However， the treatment concept has not been gone deep into the oncology curriculum in teaching process， head and neck oncology subject is taught on the disease treatment given priority to the core，not only affecting the improvement of the clinical treatment effect， but also limiting the development of head and neck oncology and the cultivation of professional talents. According to head and neck oncology professional characteristics， the purpose of this article is to illustrate the importance and significance to strengthen multidisciplinary comprehensive treatment principle in the head and neck oncology teaching process.

Head and neck oncology； Multidisciplinary comprehensive treatment； Teaching

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.032

2014-05-20） （本文編輯：蔡元元）

貴州省衛生廳科研項目（20120422）

①遵義醫學院附屬醫院 貴州 遵義 563000

鄒彥

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China