新制度經濟學視角下保險理賠難的原因與對策研究

劉標勝+程曙

摘 要：保險理賠難近年已經成為消費者投訴的一個重點，制約中國保險業健康發展。通過使用制度經濟學的方法，分析其原因主要就是理賠制度的不完善和監督制度的低效率。通過完善保險理賠和保險公估制度，建立全國信用征信體系等措施，有助于解決理賠難的問題，促進保險業的健康發展。

關鍵詞：理賠制度；機會主義；保險公估人；誠信

中圖分類號：F832 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0068-03

《中國保監會辦公廳關于2012年保險消費者投訴情況的通報》（保監廳函[2013]27號）中指出，2012年保監會共接收保險消費者有效投訴件16 087件，同比增長205.78%，反映有效投訴事項共17 365個，同比增長195.98%。其中關于財產保險理賠/給付糾紛的占產險公司合同糾紛投訴總量的80.46%，位居第一；人身險理賠/給付糾紛則增幅第二，同比增長234.76%，占26.09%。顯然“理賠難”已經成為消費者投訴一個重點，而且呈現不斷上升的趨勢。不但損害了投保人或被保險人的利益，引發了消費者的極大憂慮，而且這種不完善的保險理賠制度在一定程度上會制約中國保險業的發展。本文主要從制度經濟學的角度來探討保險理賠難問題的原因并提出相關的對策建議。

一、當前中國保險理賠制度缺陷分析

保險合同作為最大誠信合同，雙方按合同進行理賠是《合同法》和《保險法》法律規定，同時也保險業健康發展的重要保證。但是根據上面分析可知，投保人和保險人的最優策略選擇都會導致理賠難的問題，探其究竟就是中國當前保險理賠制度存在很大的缺陷。

（一）保險理賠制度存在機會主義行為傾向

1.制度與機會主義

新制度經濟學認為制度是一個特定群體內部得以確立并實施的行為規則；這套行為規則抑制著個人可能出現的機會主義行為，使人的行為變得較可預見。其代表人物威廉姆森則認為機會主義是指人們借助于不正當手段謀取自身利益的行為傾向。在現實的制度環境中，經濟學人在利益最大化行為動機的驅使下，利用信息的不對稱及正交易費用等的客觀經濟現實，以違背對未來行動的承諾等不合法手段來獲得自身利益。

2.保險理賠的相關制度

中國《保險法》第24條規定“保險人對被保險人或受益人的賠償或給付請求要及時作出核定”，在實際操作中容易導致保險人的機會主義行為傾向。對保險人“及時作出核定”是一個模糊概念，而沒有從法律上對核定的時間做出明確規定，保險人會在信息不對稱的情況下或者正交易費用較高（比如花費大量的人力、物力、財力勘查現場等）的情形下，故意拖延核定的時間，造成“理賠難”的事實。第26條規定“保險人應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付”，其可操作性較弱，保險人完全可以以不屬于保險責任或存在保險欺詐等借口對最低的賠償數額不予確定，從而導致該條規定在實務中無法適用。第139條規定“拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務進行財產處罰或刑事處罰”，但是監管機構與保險公司的關系盤根錯結，現實中真正因為理賠糾紛而被處罰的保險人和工作人員幾乎沒有，根據保監會《保險消費者投訴情況的通報》顯示，2012年各保監局給予有關公司和責任人警告達78人次，罰款761.9萬元，這些處罰都是針對銷售、財務等方面，而不是理賠糾紛產生的。

保險理賠時間缺乏明確限制、對拖延或拒絕理賠、違反保險合同的處罰成本過低等法律制度規定的缺乏，使得保險人易出現機會主義行為傾向，總是拒絕賠償或降低賠償金額，出現了消費者所說的“理賠難”問題。

（二）非正式制度制約保險理賠的效率

1.非正式制度與正式制度

新制度經濟學認為，制度就是約束人們行為的一系列規則。在這些規則中以成文形式存在，且有權威機構付諸實施的，稱為正式制度，如政治規則、經濟規則等。如果是以非成文形式存在的，或雖有成文形式，但沒有權威機構執行這套制度和懲罰違規者，則稱為非正式制度，如社會規范、宗教信仰、慣例、習俗、道德倫理等。正式制度是建立在非正式制度之上，離開了非正式制度的支持，絕大多數的正式制度是無法實施的。非正式制度與正式制度相一致時，有助于降低正式制度的運行成本（交易費用），反之，它會阻礙新制度的貫徹實施，增大制度創新和制度實施的阻力和成本。他們認為非正式制度只有與正式制度具有一致性、反映性和內生性，才能為社會的“制度秩序”做出應有的貢獻。

2.保險理賠中的非正式制度

根據保險合同依法進行理賠，是合同雙方權利與義務的體現，但在現實中，保險領域中一些非正式制度使保險理賠變得比較困難。

對投保方來說，影響理賠的非正式制度主要有：（1）傳統文化的影響和保險知識的缺乏。認為只要自己交要保費，保險公司應該賠償，對保險合同條款不仔細閱讀，不認真履行義務，造成理賠效率低下。（2）受誤導把保險看作是一種投資賺錢的工具。投資是有風險的，當保險事故發生時得不到事先所預想的賠償時，就覺得保費和賠償不對等，于是產生了理賠糾紛。（3）道德風險。有的投保人故意隱瞞重大事實或偽造事故騙取保險金，理賠就更難了。（4）通融賠付的慣例助長了投保方違約合同的理賠要求。通融賠付是指保險人根據保險合同約定本不應完全承擔賠付責任，但仍賠付全部或部分保險金的行為。這個慣例使得很多投保人向保險人提出無理的理賠要求。

對保險方來說，保險人出于功利主義、利潤最大化等因素的，“潛規則”在理賠過程中起到非常重要的作用，盡可能不賠或減少賠款，使得理賠越來越難。這些“潛規則”主要有：（1）理賠要回扣。很多理賠人員在替客戶辦理理賠時，要求從賠款中提取回扣，否則就拖欠不辦，使得理賠越來越難。（2）保險代理人利己主義。當前無底薪純粹銷售保單提成的代理人薪酬體制使得惡意承攬、故意誘導被保險人做不實告知、擅自修改告知事項及簽名、不告知免責事項、與客戶串通惡意騙保騙賠等頻繁發生，造成理賠糾紛居高不下。（3）理賠部門的業績考核。保險公司都要求理賠部門利用各種方法，盡量不賠或減少賠償。如醫療險，故意不更新醫?；舅幬锉?、把本可以報銷的貴重藥品不報，損害被保險人的利益，理賠難的現象也就不可避免。endprint

（三）保險理賠制度缺乏有效的監督機制

諾斯1981年提出，國家的存在經濟增長的關鍵，然而國家又是人為經濟衰退的根源，這就是“諾斯悖論”。國家具有雙重目標，一是通過向不同的勢力集團提供不同的產權，獲得租金的最大化；二是國家還試圖降低交易費用以推動社會產出的最大化，從而獲取國家稅收的增加。這就意味著，政府既從人民大眾的角度去制定政策、行使權力，也不可避免地考慮從政人員的個體利益。中國保險理賠制度同樣也存在“諾斯悖論”的現象，即一方面政府對保險理賠用了極少篇幅做出了原則的法律規定，但在實際運作過程又表現出監管的缺乏和無效率。

1.保險理賠監督的正式制度缺乏可操作性

現階段中國保險監管的重點是對保險人的償付能力的監管，對保險理賠的監督還只是停留在“依保險合同賠償或給付保險金”等原則性的規定。理賠法規制度的不完善導致了監管部門在監管時無法可依，于是行政性的監管力量就超過了法律監督力量，加上中國保險行業國有產權的主導性和監督機構職能的特殊性（最主要目標是促進保險來的快速發展），監管部門就會產生監管偏好，即維護保險公司的利益，而對涉及消費者最直接利益的理賠問題就置于相對次要的位置。

2.保險理賠監督的非正式制度不完善

由于保險具有信用經濟特征，使得保險的市場運行需要社會中有信用意識這樣的非正式約束的方法存在。但是中國還沒有建立統一的信用征信系統，整個社會信息披露機制缺失，保險行業類的黑名單制度尚未推進推行，導致欺瞞客戶拒絕賠償、騙保等大量失信行為造成的理賠糾紛越來越多。作為第三方的保險公估制度雖然在中國已開始建立，但是一直受到保險人的單一自主理賠制度的排斥，發展比較緩慢，還不能成為解決理賠糾紛的主要力量。

二、中國保險理賠制度優化對策

威廉姆森認為，交易成本主要是由“交易要素”與“人的要素”決定的。前者指市場的不確定性和潛在交易對手的數量，后者強調談判雙方為了利益而陷入談判僵局的人的個性特點，可分為有限理性與機會主義。有效的制度能使交易雙方獲得使其行為有序化的信息，降低市場中的不確定性、抑制個人的機會主義行為傾向，從而降低交易成本。所以要解決“理賠難”的問題，有必要進行保險理賠制度的變遷。

（一）完善中國保險理賠的法律法規

1.明確保險人“及時核定”的時間

《保險法》應對“及時核定”作出準確的時間規定，不可抗力因素除外。而且這個時間還應把被保險人或受益人提供單證的時間因素考慮進進來。可以借鑒臺灣地區的法律規定“保險人應于要保人或被保險人交齊證明文件后，于約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應于接到通知后15日內給之?！币部梢越柚诒ｋU公估機構參與理賠，學習英美理賠制度“保險人應于收到損失說明書后一定時間內給付”。

2.增加投保方和保險方的違約成本

低效的監督機制和和投保方的弱勢地位，使得《保險法》對保險合同雙方違約的成本偏低?！侗ｋU法》應在政府監管的透明度方面進一步完善，防止“劣幣驅逐良幣”，增加對投保方惡意騙保、欺詐等行為的經濟處罰和聲譽處罰相關規定，加大對保險人違反合同拒絕賠償或減少賠償等行為的處以重罰，嚴重者停止營業，對相關責任人，不但要有經濟處罰，還要有行業禁入處罰，使得違約的成本遠遠高于收益。

（二）盡快建立全國統一信用征信體系

國家應盡快建立全國統一的信用征信系統，完善保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，發揮非正式制度的作用。監管機構對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可以使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人產生信用污點，影響其以后的投保、貸款，甚至是人際交往。

（三）加強保險公估制度的法律地位

保險人單一的自主理賠制度必然會造成理賠難的問題，因此加快培育和發展公估機構是就成為解決理賠難、促進理賠規范化的重要舉措。政府有必要制定相關的保險公估法律法規，以法律制度的形式確立保險公估機構的市場主體地位，加強對保險公估人的監管，保證保險公估制度的公正性，使保險公估理賠制度成為未來中國保險理賠的主要方式，維護投保人和保險人的利益，促進保險業健康有序地發展。

參考文獻：

[1] 中國保監會.關于2012年保險消費者投訴情況的通報（保監廳函[2013]27號）[Z].

[2] 羅必良.新制度經濟學[M].太原：山西經濟出版社，2005：8.

[3] 周麗萍.制度沖突與商業保險發展困境[J].保險研究，2008，（2）：29-30.

[4] 李華.中國保險理賠制度的路徑選擇與立法完善[J].中國商法年刊，2007，（5）.

Study on the Reasons and Countermeasures of the Difficulty of

Claims Under the New Institutional Economics Perspective

LIU Biao-sheng，CHENG Shu

（Jiangsu Institute for Economy and Trade，Nanjing 211168，China）

Abstract：The difficulty of insurance claim is becoming an emphasis of consumer complaints，which has restricted the sound development of insurance.The methods of New Institutional Economics adopted are used to analyze the reasons，which are the imperfection of claim system，the inefficiecy of superintendent.So we must improve the relevant systems to solve the difficulty of settlement of claims.

Key words：claim system；opportunism；insurance adjuster；integrity

[責任編輯 陳麗敏]endprint