應用彩色多普勒超聲診斷甲狀腺微小癌的研究

吳小芹+林瑞禎

[摘要] 目的 探討應用彩色多普勒超聲（CDUS）診斷甲狀腺微小癌（TMC）的實用價值。方法 以手術病理檢查結果為金標準，將114個甲狀腺微小腫塊分為觀察組（TMC腫塊51塊）和對照組（良性腫塊63塊）。對兩組CDUS征象進行回顧性分析，采用Logistic回歸分析篩選與TMC相關聯CDUS特征參數，建立診斷預測模型。 結果 觀察組出現縱橫比>1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流阻力指數（RI）>0.70所占百分比均高于對照組（P<0.01）。兩組血流信號分布不同（P<0.01）。多因素逐步Logistic回歸分析結果顯示，周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內部低回聲和血流信號≤2級與TMC相關（P<0.05）。采用上述5個指標建立的回歸模型預測TMC的靈敏度、特異度和準確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，預測效果較好。 結論 以CDUS的回聲、邊界、RI和血流信號建立的Logistic回歸模型有助于TMC的早期診斷。

[關鍵詞] 甲狀腺；微小癌；彩色多普勒超聲；診斷

[中圖分類號] R736.1；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0044-04

甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤，在全球范圍內其發病率正在迅速增加。盡管其死亡率相對較低，但其復發率和致殘率均相對較高[1，2]，故其早期診斷具有重要意義。甲狀腺微小癌（thyroid micro carcinoma，TMC）是指癌腫結節直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，其中大部分為甲狀腺乳頭狀微小癌[3]。TMC體積較小，生長速度較為緩慢，患者在早期往往無明顯的臨床癥狀，主要是通過體檢發現。但由于TMC多數與其他甲狀腺疾病如結節性甲狀腺腫并存，對其診斷帶來一定的影響和困難[4]。近年來，有學者報道采用彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）診斷TMC收到一定的效果[5，6]。本研究在回顧性分析82例甲狀腺微小結節患者CDUS特點的基礎上，通過Logistic回歸分析篩選出與TMC有關的CDUS聲像特征，以提高其診斷準確率，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年 1 月～2013 年12月在廣東省邊防總隊機關門診部就診的82例甲狀腺微小結節患者作為研究對象。其中男52例，女30例，年齡中位數為36.5（18.0～55.0）歲。納入標準：①均行CDUS檢查發現甲狀腺結節；②結節直徑≤1.0 cm；③資料完整，均經手術及病理確診。

1.2 儀器與方法

采用德國西門子公司G50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.6～14.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頭頸部，常規掃查甲狀腺兩側葉、峽部和頸部淋巴結。采用二維聲像圖觀察分析甲狀腺結節部位、數目、大小、形態（主要觀察指標為縱橫比，A/T）、邊界、包膜、內部回聲、周邊回聲、后方回聲、微小鈣化以及頸部淋巴結有無腫大等情況。采用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察結節內部及周邊血流，并測量病灶的血流阻力指數（RI）。血流分布分為4 級，其中，0級為無血流信號；1級為血流很少，僅1～2個點狀血流；2級為有3～4個點狀血流或1～2長血管；3級為血流最多，有超過4個點狀血流或大于2 個長血管，并互相連通交織成網狀[7]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間均數比較采用完全隨機設計t檢驗；計數資料構成比比較采用Pearson χ2檢驗；影響因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析有關方法診斷TMC的有效性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

82例患者CDUS檢查發現114個甲狀腺微小結節，其中單發結節患者52例，多發結節患者30例。82例患者中，經手術病理學檢查確診為良性甲狀腺病變37例（共檢出50個結節），包括結節性甲狀腺腫32例（45個結節），甲狀腺腺瘤5例（5個結節）；確診為TMC 45例（共檢出64個結節），包括單純的單發TMC 27例（27個結節），單發TMC合并結節性甲狀腺腫12例（25個結節），多發性TMC 6例（12個結節）。TMC病理類型包括乳頭狀癌39例，濾泡癌6例。以手術病理結果作為診斷金標準，將確診為TMC的51個結節列為觀察組，63個良性結節列為對照組，以進行后續分析。

2.2 兩組CDUS特征比較

觀察組A/T>1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、2級血流的圖像見封三圖1。觀察組RI為（0.74±0.09），對照組RI為（0.54±0.10），觀察組RI高于對照組，差異有統計學意義（t=10.969，P<0.01）。觀察組出現A/T>1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、RI>0.70的比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。兩組血流信號分布不同，差異有統計學意義（P<0.01），觀察組血流信號≤2級者占66.7%（34/51），高于對照組的39.7%（25/63），差異有統計學意義（χ2=8.219，P<0.01）。見表1。

2.3 Logistic回歸分析結果

將病理結果是否TMC作為因變量，分別以性別、年齡以及CDUS的A/T≥1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號≤2級和RI>0.70等因素為自變量，進行二分類多因素Logistic回歸（引入標準為0.05，剔除標準為0.10）。結果顯示，A/T>1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號≤2級和RI>0.70均進入回歸（表2）。按α=0.05水平將該7個因素進行多因素逐步Logistic回歸分析（前進法），結果顯示：周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內部低回聲和血流信號≤2級依次進入回歸（表3）。endprint

2.4 Logistic回歸模型的應用

根據表3結果，建立Logistic回歸模型為：Logit（P）=-8.334+4.051X1+3.721X2+3.737X3+3.534X4+2.212X5。該方程的似然比檢驗結果顯示：χ2=113.671，P<0.01，說明模型有統計學意義。利用該回歸模型對本研究114個甲狀腺微小結節的良、惡性進行預測，以P>0.5為惡性，P≤0.5為良性。采用CDUS和預測模型診斷TMC與病理檢查的對照結果（見表4）。采用CDUS診斷TMC的靈敏度、特異度和準確性分別為86.54%、90.32%、88.60%，采用預測模型診斷TMC的靈敏度、特異度和準確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，兩種方法的上述3個指標分別比較，差異均無統計學意義（χ2=1.442、0.013、0.805，P=0.230、0.909、0.370）。采用ROC曲線分析CDUS檢查和預測模型診斷甲狀腺微小結節良、惡性的有效性，結果顯示曲線下面積分別為0.886、0.917，95%CI的相伴概率P均<0.01。見封三圖2。

3 討論

TMC是常見的甲狀腺癌亞型，發病率為6.4%～50.0%[8]。雖然大部分TMC生物學較穩定，預后較好，但仍有約2%的TMC會發展為臨床癌，出現甲狀腺外浸潤、頸部淋巴結轉移，甚至遠處轉移等預后較差的情況[9，10]。由于TMC體積較小，生長較為緩慢，早期缺乏臨床癥狀與體征，故多于體檢或檢查其它病變時偶然發現。有學者指出，采用CT、MRI和同位素等手段診斷TMC的效率較差[11]。隨著超聲診斷技術的發展，CUDS已成為TMC的首選檢查方法，其診斷準確率可達80%以上，但仍存在誤診、漏診的情形[12]。A/T>1、邊界、后方回聲、微小鈣化、血流分布等特征是鑒別甲狀腺良、惡性結節的主要依據[13-15]。但是，由于TMC常常與其他良性甲狀腺結節并存，良、惡性微小結節在診斷特征上有一定的重疊性，所以，如何篩選和有效應用CUDS的征象來準確診斷TMC值得進一步研究。

既往研究結果顯示，形態不規則、邊界不清晰的甲狀腺結節，預示著其生物學行為可能會有侵襲性的特點[16]，結節A/T>1時惡性危險性增高[14]；甲狀腺乳頭狀癌癌細胞大而重疊，間質成分少，纖維含量低，在超聲中不會形成強烈反射界面，故聲像圖上多表現為低回聲結節[17]；實性結節內的沙粒樣微小鈣化（梗死的乳頭）是乳頭狀甲狀腺癌的特異性標志[15]；惡性腫瘤能夠誘導血管生成以供其營養維持生長，故惡性結節內部多有穿入性血流；惡性結節內RI>0.70，可能是因為惡性腫瘤內新生血管管壁薄，缺少平滑肌，無正常血管應有的彈性，從而引起了腫瘤內血流阻力的增高[3]。本研究結果顯示，觀察組A/T>1、邊界模糊、內部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號分布≤2級和RI>0.70者所占百分比分別為80.4%、74.5%、88.2%、80.4%、60.8%、66.7%和60.8%，均高于對照組（P<0.01），提示上述指標對TMC的診斷有重要意義。經多因素逐步Logistic回歸分析，篩選出周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內部低回聲和血流信號≤2級依次進入回歸，提示上述指標是診斷TMC的獨立危險因素。以上述指標建立的回歸方程預測性診斷TMC的靈敏度、特異度和準確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，與采用CUDS診斷TMC的上述參數比較（依次為86.54%、90.32%、88.60%），差異均無統計學意義（P>0.05）。但采用預測模型診斷TMC的ROC曲線下面積為0.917，大于采用CDUS檢查診斷TMC的ROC曲線下面積0.886，說明采用預測模型能夠有效協助診斷TMC。在實際應用過程中，可將有關參數代入方程計算罹患TMC的概率，P>0.5者即考慮為惡性，即使CUDS檢查回報為良性者，仍提醒患者高度注意，定期進行CUDS隨訪，又或者進一步檢查如進行CUDS引導下的細針穿刺檢查，以免出現漏診、誤診。

A/T>1與微小鈣化這兩個CUDS特征最后均未能進入Logistic回歸方程。一方面由于本研究屬于回顧性的分析，對于甲狀腺結節的CUDS聲像特征的判斷主要來源于醫師經驗，可能會存在一定的評判誤差。另一方面，可能與本研究的樣本量較少有關。今后仍有待繼續收集有關病例資料，包括增加樣本量和有關CUDS特征性征象，隨著樣本量的增加，可能會有新的特征指標加入方程。但總的來說，本研究結果顯示，以CDUS的回聲、邊界、RI和血流信號建立的Logistic回歸模型有助于TMC的早期診斷。

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