腎衰竭患者血液透析與腹膜透析應用的比較分析

李強+何燕+魏蓮

摘 要：目的：本文通過腎衰竭患者血液透析與腹膜透析應用的比較分析，為我國慢性腎功能衰竭病人選擇適當透析療法提供參考依據。方法：通過檢索文獻的方法分析國內腎病現狀及透析療法在治療腎病中的應用狀況，比較血液透析和腹膜透析在透析充分性、患者生活質量、費用三個方面的區別，探究其原因，針對經濟、認知、依從性三個角度提出對應改進策略。結果：血液透析和腹膜透析各有優劣，應巧妙結合，適時合理運用。

關鍵詞：腎衰竭；血液透析；腹膜透析；依從性；醫保政策

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A

1 引言

近年來，大量資料表明，新發的尿毒癥病人多見于老年人、高血壓病人及糖尿病人。我國已是一個老年化人口大國，預計我國老年人在2015年前后達到2億①。加上我國糖尿病病人和高血壓病病人發生率的快速增長，我國尿毒癥病人的患病率和發生率都將大幅度提高，可以想象尿毒癥治療的市場需求和社會負擔將是巨大的。

由于受到腎源限制，我國腎衰竭患者主要依靠透析療法，而目前能夠得到透析治療的腎衰竭患者不到10%。我國腎病現狀呈現“高患病率，低知曉率，低救治率”的狀態。據統計，在2011年底，全國腹膜透析人數已達到27000余例，至2012年底，達到38000余例，占同期透析總人數的13%。目前國內研究偏重于血液透析領域，腹膜透析領域的文獻發表較少，無論是總數還是在核心期刊上發表的數量都較血液透析方面少②。

國內血液透析醫療器械先進，醫務人員精專，血液透析中心配套設施高端，有穩定的透析人群，得到國家的扶持和鼓勵，發展勢頭強勁。而腹膜透析被看作為“二流腎科醫生用二流的治療方法治療二流的病人”，正規腹膜透析中心數量少，規模不大，固定患者不多。從醫務人員到患者都把腹膜透析作為血液透析的輔助治療，腹膜透析作為一種合格的腎臟替代療法一直沒得到重視和推廣。

國家政策在兩種透析方式的扶持程度上有明顯的不公平性和傾倒性。血液透析的報銷率明顯大于腹膜透析，經濟負擔大大影響了患者的選擇。因此有必要比較血液透析與腹膜透析，思索腹膜透析是否值得推廣，討論改進策略，以提出更合理的方案。

2 方法

在CNKI數據庫和核心期刊按關鍵詞“血液透析”、“腹膜透析”、“生活質量”，時間區間2009年1月～2013年11月，檢索得到30364篇相關文獻，通讀標題和摘要進行初篩，排除國外文獻1823篇，研究目的無關的3871篇，內容重復的19128篇，分析50篇進行綜述。

3 結果

3.1 透析充分性

透析充分性一直是衡量透析是否有效的重要指標。臨床評估透析充分性的指標有：（1）無尿毒癥臨床表現（如失眠、乏力、納差、惡心、嘔吐等）；（2）血壓控制良好，無明顯水腫；（3）未用促紅細胞生成素（EPO）時，紅細胞壓積（Het）>0.25；（4）神經傳導速度正常①②。

因個體差異性，部分患者的臨床癥狀可能與透析效果不一致，患者的臨床癥狀和體征需長期有記錄的周密觀察。對透析充分性的評估有一定程度的主觀性和不確切性，精確度和準確度不高。再者，尿毒癥臨床表現是一個長期積累的透析不充分后的表現，需要一段時間才表現出來，若等到臨床癥狀出現后再處理已為時過晚，減少了殘余腎功能，加重了腎臟傷害。

最常用的生化指標是溶質清除率。尿素、肌酐的清除率與透析患者的發病率和病死率相關，尿素、肌酐這兩種小分子物質只有在體內蓄積到高濃度時才顯現出毒性，測定透析對尿素、肌酐這兩種溶質的清除率比直接測定這兩種溶質的血液濃度更可靠。所以可作為透析對毒素清除的生化指標，反映透析的充分性。

美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）要求腹膜透析尿素清除率（Kt/v）達每周2.0以上，肌酐清除率達到每周60L/w③。香港的研究顯示，每周Kt/v為1.7就可達到很好的臨床治療效果④。目前臨床上公認腹膜透析充分指標是Kt/v≥1.7，L/w≥50L/1.73m2。因此適時透析就顯得格外重要，一般當患者殘腎功能下降至Kt/v<2.0 ，可考慮開始腎臟替代治療。近年的研究表明，充分透析時每周尿素清除率并不是一個固定值，與蛋白攝取和分解代謝有關系，在忽略此前提下討論尿素清除率是沒有意義的⑤。在我國，腹膜透析患者的蛋白攝入在0.8—1.0g·kg·d，在這樣的蛋白攝入前提下，要達到充分透析，患者每天需要的透析液劑量為6～8L。

研究表明，按周清除率計算，對慢性腎衰患者兩種透析療法均有療效，血液透析在清除小分子溶質方面比腹膜透析好，腹膜透析對清除大分子溶質比血液透析好⑥⑦。

3.2 患者生活質量

主要使用世界衛生組織生命質量簡明量表 （WHOQOL- BREF）、SF- 36、腎臟疾病生存質量量表 （KDQOL- SF ）等在國際上被普遍承認并得到廣泛認可的工具，來評價透析患者的生活質量。

Marrón B⑧、包瑾芳⑨等通過患者血紅蛋白、尿素消除指數 （K t /V ）等生化指標， 計算殘余腎功能， 健康生活質量 SF- 36問卷調查， 發現血液透析與腹膜透析無統計學差異。董睿⑩等也發現血液透析與腹膜透析患者在SF-36各維度評分以及相關生活質量上無差異，表明患者生命質量不受透析方式的影響。

陳華蓉○11等認為腹膜透析在生活質量的某些維度上優于血液透析，胡丹○12等、蘇彩芳○13等也發現腹膜透析患者生活質量總體好于血液透析患者。血液透析和腹膜透析孰優孰劣還未達成共識。

3.3 經濟費用

透析療法因高昂的藥品和器械費用，給患者增加了沉重的經濟負擔。各地區經濟籌資能力和地方政府扶持政策不同，醫療保險體制和種類不同，在全國有較大差異。

以上海為例①，2010 年患者透析費用調查結果顯示，血液透析患者年人均費用為80 000元，腹膜透析患者為66 000元，二者相差14 000元，存在顯著性差異。相同類型醫保患者中（以城鎮居民為例），血液透析患者人均自付12 000元/年，醫保報銷62 500元/年，報銷比例為78.13%。 腹膜透析患者自付為20 000元/年，醫保支付為40 000元/年，報銷比例為60.61%；腹膜透析患者個人年自付金額比血液透析患者高8 000元，而報銷額比血液透析低22 500元。

4 討論

4.1 追究透析技術提供和利用不公平性

兩種透析方式在患者的生命質量方面無統計學差異，可見透析方式對患者生活質量無影響。但在我國透析技術的提供和利用卻存在很大差異性、不公平性和傾倒性。究其原因，主要有經濟、醫護人員的認知、患者依從性等。

4.1.1 經濟

醫療機構：血液透析一般在醫院內進行，醫院可通過治療獲得經濟利益，而腹膜透析則多在病人家中由病人或家屬自行操作完成。在這種機制下醫院獲得比血液透析相對少的經濟利益，而且不少地方腹膜透析的費用直接流向腹膜透析中心。在醫院經濟利益的促使下，醫院提倡血液透析。

以廣東省為例，在197家開展透析治療的單位中，只有45家開展了腹膜透析治療。而在開展腹膜透析治療的單位中，只有3個透析中心患者人數超過100例，剩下的則都是患者數少于50例的小型腹膜透析單位②。

根據我國醫療保險體系，血液透析液被當作消耗品對待，按照項目定額付費，而腹膜透析液當作藥品，按照乙類藥品報銷。因此，開展血液透析則降低藥品比例，腹膜透析則提高藥品比例，導致許多醫院就考慮限制腹膜透析的開展，提倡血液透析。

患者：血液透析患者年經濟負擔均高于腹膜透析患者。主要體現在直接醫療費和非醫療費，醫療費包括透析費（75619元>53408元，血液透析醫療器械費用高）、藥物費（12551元>11173元，血液透析紅細胞生成素和鐵劑應用較多）；非醫療費用包括交通費（3003元>169元，血液透析患者需頻繁往返醫院）、護理費（1883元>1418元）③。

縱然如此，但以上述上海城鎮居民醫保報銷為例，血液透析患者報銷比例為78.13%，腹膜透析患者報銷比例僅為60.61%。腹膜透析患者個人年自付金額比血液透析患者高8 000元，而報銷額比血液透析低22 500元。

平穩透析的患者完全可以在門診治療，但為了報銷而收住院，實際上是醫療資源的浪費。因此，有關部門應對透析患者采取不同的政策，調整透析液報銷比例，使更多的患者能夠從保險中獲益，同時也能有效節省醫療費用。

4.1.2 認知

國家政策對血液透析的大力扶持和鼓勵，引進先進血液透析設施，培訓大批精專血液透析醫務人員，組織大量專科項目，大力發展血液透析。目前，我國血液透析技術先進，引進新型血液透析機、新材料透析器，完善水處理設備，創建各類型血管通路、改進透析液，還衍生出各種血液凈化技術，如血液灌流、血液濾過、血漿置換、連續性動靜脈血液濾過技術迅速發展，患者生活質量和長遠存活率都得到顯著提高，單純急性腎衰臨床好轉率達90%以上，維持性血液透析病人5年存活率達58%～80%之高，接近發達國家水平④。2009年衛生部下發《血液透析室建設與管理指南》，20lO年1月中國醫院協會血液凈化中心管理分會下發《血液透析質量控制和管理指導原則》，2010年3月衛生部頒布的《醫療機構血液透析室管理規范》，都為大力發展血液透析提供相關政策和管理監督機制。

以前由于多方面原因，腹膜透析技術失敗率、退出率、死亡率等均較高，嚴重影響醫生和患者的信心，導致忽略腹膜透析療法，減慢腹膜透析前進的腳步。加上醫院經濟利益促使，醫務人員自身對腹膜透析知識缺乏和忽視，致使患者相關方面知識的了解有限，盲目提倡血液透析忽視腹膜透析，不能正確合適的提供和利用透析療法。

在我國，目前僅在一些大醫院有透析培訓工作，且培訓內容大多只停留在單純的透析操作技術層面，對病人的再培訓及健康教育環節則很薄弱，幾乎是空白。大多醫務人員認為血液透析清除代謝廢物率高，腹膜透析患者不能在家護理自理易發生感染；調查透析患者時發現，大多患者盲目提倡血液透析但不知緣由，認為在醫院血液透析可以完全依靠醫務人員，不用自己操心，且盲目認為血液透析比腹膜透析清除率高。可見，醫務人員及患者對血液透析及腹膜透析選擇都缺乏相關知識。

4.1.3 依從性

血液透析患者在醫院或血液透析中心進行透析，有專業的醫務人員和醫療器械輔助，患者依從性強。

腹膜透析患者在家自己或家屬進行透析，無專業人員監督，依從性相對較差，如透析次數和時間、無菌操作規程、藥物以及飲食治療不依從。部分患者因長期的經濟負擔、出院后中斷信息來源，容易陷入院外治療的盲目狀態。而腹膜透析病人的病情是一個動態變化過程，而且這種變化因為患者缺乏專業相關知識而往往不能及時被發現。直到出現臨床尿毒癥癥狀才來就診，這大大增加了終末衰竭的進程。

蔣松云①等研究居家腹膜透析患者存在問題時發現，護理人員隨訪率與患者依從性、腹膜炎發生率、復診率都有很大影響。由于就診太遠或經濟困難，部分患者未及時回院復診，依從性差，出現問題就近解決或者能拖就拖，腹膜炎發生率高，生活質量差②。

4.2 改進方案

4.2.1 政府改革政策，加大扶持力度

加大透析報銷比例，特別是腹膜透析方面。設立更多培訓示范機構和培訓單位。據報道，衛生部2011年6月13日通知，在全國進一步推廣腹膜透析工作。指定北京大學第三醫院等31家醫院作為第一批衛生部腹膜透析培訓示范中心，指定中國醫學科學院北京協和醫院等28家醫院作為衛生部腹膜透析培訓示范中心培育單位③。

地方各級政府也探索了很多促進腹膜透析實施的方案。有些集資廣泛地區如上海深圳等地，透析費用由醫院出大頭、患者本人出小頭、由政府或醫保經辦機構支付特殊費用；北京也在積極開展社區腹膜透析護理服務。

4.2.2 普及醫療常識

研究表明，腹膜透析患者退出的最主要原因是死亡、腎移植，其次是轉至血液透析。死亡原因主要是感染（肺部感染和腹腔感染43.8%），轉血液透析主要原因透析不充分（42.9%）、腹膜透析相關感染（28.6%）④。

文獻報道在透析前患者就處于心血管病危險狀態，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、容量負荷過重、血管硬化、貧血、營養不良、體力活動減少等，引起的血管病變可導致心功能進一步惡化。所以應有效地控制血壓、血糖、血脂，糾正貧血，積極的控制水鹽攝入（可有效地改善容量超負荷狀態），從而有利于緩解高血壓和保護心臟功能，降低死亡率。

周巍等研究發現腹膜透析患者轉血液透析的最主要原因是腹膜透析相關感染，占59.2%⑤。Davies SJ等發現腹膜炎占腹膜透析技術失敗的13%～54%⑥，主要因頻繁交換透析液過程中容易把細菌帶入腹腔，還因患者缺乏相關專業知識，麻痹、遺忘等因素而不按操作規程操作、不規范洗手，易發生感染。

最重要的是保持良好的衛生生活習慣，定期清洗消毒出口處皮膚，保持清潔無菌。每次換液前除了選擇清潔的場地，還應特別注意手的清洗。莫匹羅星軟膏局部涂用可減少出口處金黃色葡萄球菌感染的發生率。

腹膜透析的主要并發癥是腹膜炎，其可導致腹膜透析失敗和患者住院率增加，甚至死亡⑦⑧。因此理人員要對患者及家屬進行系統、正規的操作培訓，加強無菌意識，強調預防感染的重要性。

腹膜炎發生的主要原因是接觸性污染，因此要嚴格按照規范的操作流程和手法進行。護士在家訪時要對患者和家屬進行指導，如選擇清潔寬敞的場所、規范洗手，正確連接導管、更換碘伏帽等，加強無菌意識，降低感染發生率。

4.2.3 提高依從性

隨訪調查發現，護士主動隨訪率低，患者依從性差，腹膜炎發生率高是影響社區腹膜透析效果觀察的主要原因。應加強腹膜透析護士培訓，患者復診時加強指導，提升患者腹膜透析知識，電話隨訪，家訪，組織腹膜透析病友聯誼會，能有效提高患者的依從性，降低腹膜透析相關性腹膜炎的發生率，提高腹膜透析患者的生活質量。

應用分層分級管理方法（HMA）①：護士根據患者不同的病情需要，提供正確的護理級別，給予對應護理管理，可以在保證患者管理質量的同時提高門診管理的效率，最大限度地節省護理人力資源。

以前，我國腹膜透析產品幾乎全為國外公司壟斷，其價格相對高昂，腹膜透析與血液透析費用相當。近些年，我國的腹膜透析產品將會國產化并在國家政策鼓勵下有效的競爭，腹膜透析液的價格將會大幅下降，腹膜透析治療的價格優勢將會越來越明顯。目前市場上主要以2000ml透析液產品為主，2010年廣州百特公司的低鈣腹膜透析液和腹膜透析液（乳酸鹽）2000ml標價為34元/袋左右，成都青山利康、上海長富、天津天安腹膜透析中標價格在26-29元/袋不等。透析連接系統不斷更新和新型腹膜透析液的研發，腹膜炎發生明顯下降。

為院外患者提供技術支持，規范患者操作行為，按時提醒患者治療，適時對患者進行心理疏導，使患者有安全感，減輕不良情緒，從而提高了患者的治療依從性。同時，通過與家屬的溝通，家屬的督促作用可增加患者治療疾病的信心并提高患者的治療依從性，只有提高了患者對治療的依從性，才能提高治療質量，促進患者病情轉歸。

5 結論

腹膜透析的效果隨著腹膜透析技術、預防腹膜炎、加強醫療常識、依從性的提高而不斷提高，腹膜透析的生命質量要優于血液透析， 是一種相對較為理想的透析療法，應重視和推廣。

兩種透析方式都需要承擔高昂的經濟費用，沉重的經濟負擔和心理壓力，腹膜透析尤甚。但報銷水平存在很大差異，我國醫療保險對兩種透析方式的補償機制存在明顯的特殊傾倒性，政府應做出適當調節。政府應制定相關政策法規調節血、腹的不公平性

有關部門應對透析患者采取不同的政策，調整透析液報銷比例，使更多的患者能夠從保險中獲益，同時也能有效節省醫療費用。

隨著門診分層分級管理的進行，護士家訪的指導，社區護理的開展，全民醫療素質得到較大提高，預防及治療腹膜炎的觀念得到強化。新型腹膜透析液的應用和全自動腹膜透析機的引進，大大提高了腹膜透析效能的同時降低了并發癥的發生率。

6 展望

我國是腎病大國，透析與移植需求量大大得不到滿足，在有限的資源下，我們將不能不考慮在保證同樣質量下用盡量少的費用來挽救盡量多的尿毒癥病人。腹膜透析在很多方面都有其優越性，因此腹膜透析在我國將會有很大的發展。

過去，只片面的將三種腎臟病替代治療方法作競爭性比較，比較哪種好哪種優勢更適合患者，而忽視了三種方式各有優劣。近年來提倡腎臟替代“一體化治療”，不再只是簡單的透析和移植，而要從腎病預防和早發現早治療開始，認為兩種透析療法不應是對立的，可在病程的不同時期發揮不同作用。腹膜透析在延緩殘余腎功能降低方面有顯著優勢，是還有較多殘余腎功能患者者的較佳選擇。對于急性期尿毒癥病人，血液透析有明顯快速清除體內廢物的作用。應根據病人的病情、生存率和生活質量，揚長避短將三者有機結合優勢互補，腹膜透析應用不應受限制，賦予病人自由選擇的權利，給予患者最合理科學的治療。

（本文審稿 劉先洲）