經尿道輸尿管鏡彈道碎石術全身麻醉效果研究

王霄鵬，鄭恒興，武海龍（陜西省寶雞市中心醫院麻醉手術科 721008）

經尿道輸尿管鏡彈道碎石術（TURL）利用尿管鏡碎石并將結石取出，是治療泌尿系結石的重要方法之一，具有成功率較高、創傷小、術后恢復快、手術重復性好等優勢，在一定程度上可替代傳統的開放性手術［1－2］。可用于TURL的麻醉方式很多。本文通過回顧性分析80例全身麻醉下進行TURL治療的患者臨床資料，探討了全身麻醉用于TURL的麻醉效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2012年5月至2013年8月，治療組納入80例患者，男54例、女26例，年齡19～71歲，其中右輸尿管下段結石25例、左輸尿管下段結石29例、雙輸尿管結石11例、膀胱結石15例。對照組納入80例患者，男51例、女29例，年齡21～69歲，其中右輸尿管下段結石24例、左輸尿管下段結石30例、雙輸尿管結石12例、膀胱結石14例。兩組患者年齡、性別、病種等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于進入手術室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，進入手術室后開放上肢靜脈通道，給予心電、血壓、血氧飽和度等常規監護［3］。

1.2.1 對照組 患者進入手術室后，協助其取膀胱截石位。男性患者先經尿道注入1%鹽酸丁卡因膠漿5g，再將陰莖夾夾在冠狀溝；女性患者將沾有1%鹽酸丁卡因膠漿的棉簽插入尿道約2cm，使尿道黏膜與麻醉液充分接觸2～3min。若術中患者不能耐受疼痛，給予肌肉注射哌替啶50～100mg［4］。

1.2.2 治療組 患者術前禁食、禁水。患者進入手術室后，協助其取合適體位后開始麻醉誘導（靜脈推注咪達唑侖2mg），根據患者體質量給予地佐辛0.1mg／kg。鋪設消毒鋪巾后，以2mg／s的速度靜脈推注異丙酚，直至睫毛反射消失、呼之不應后開始手術。手術過程中，以4～5mg·kg－1·h－1的速度泵注異丙酚，嚴密觀察患者的呼吸和血氧飽和度。當呼吸暫停超過30s或血氧飽和度低于90%時，抬起患者下頜或給予輔助通氣。患者若在術中出現體動，立即靜脈注射異丙酚20～30mg［5］。

1.2.3 觀察項目及麻醉效果評價標準 觀察并記錄患者麻醉誘導時間、麻醉維持時間、手術時間、麻醉滿意率。麻醉效果評價標準如下。優：手術過程中，患者無疼痛及其他不適感（全身麻醉患者無任何異常表現），心率、血壓較平穩；良：輸尿管鏡經過尿道及進入輸尿管時，患者有輕微疼痛感（全身麻醉患者身體有輕微動作），心率、血壓基本平穩；差：輸尿管鏡經過尿道和進入輸尿管時，患者有明顯疼痛感（全身麻醉患者身體輕微扭動），心率、血壓出現異常。總優良率＝麻醉效果評價為優及良的患者例數／患者總例數×100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數據處理和統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉誘導時間、麻醉維持時間、手術時間、麻醉滿意率比較 對照組麻醉誘導時間短于治療組，治療組麻醉維持時間長于對照組（P＜0.05）。治療組和對照組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組患者麻醉滿意率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 麻醉效果及不良反應發生情況比較 麻醉過程中，治療組有2例患者血壓低于正常水平，給予麻黃堿7～10mg后均恢復正常，有3例患者心率減慢，靜脈注射阿托品0.5mg后恢復正常；對照組無血壓降低及心率減慢患者。不良反應發生率兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。手術過程中，治療組有1例患者出現身體扭動，給予咪達唑侖2～3mg后身體扭動消失；對照組有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后緩解。術中疼痛發生率兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者麻醉效果總優良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較［n（%）或%］

3 討 論

尿道結石主要包括膀胱結石、腎臟結石，常繼發于尿道憩室、尿道狹窄，嚴重影響患者的腎臟功能，嚴重時有可能導致腎衰竭。此外，結石有可能堵塞輸尿管，導致尿液無法排除，進而引發腎臟積水，易造成感染，引發尿毒癥，甚至導致患者死亡。因此，尿道結石需要早發現、早治療。臨床治療尿道結石的方法包括膀胱碎石鏡碎石、膀胱切開取石術、體外沖擊波碎石術等。膀胱碎石鏡碎石利用尿道探子將患者體內結石推入膀胱。然而，如果結石表面比較嵌頓或粗糙，有可能在移行時損傷尿道和膀胱，造成尿道局部水腫，引發尿道黏膜撕裂、尿道出血，導致治療失敗。膀胱切開取石術對機體的創傷較大，不易恢復，費用也相對較高。體外沖擊波碎石術相對比較安全，但治療過程中需要使用X線，有可能對睪丸造成一定反射性損傷，且療效也不確切。

TURL是目前治療尿道結石的最理想方法。TURL依靠壓縮氣體產生的巨大能量，驅動碎石機手柄內彈丸，并以12 Hz的頻率擊打連接手柄的金屬桿底部，利用金屬桿自身的機械運動將結石擊碎。TURL治療過程中沒有熱效應，而且碎石效率高、創傷較小、患者恢復快、并發癥少、價格適宜，患者易于接受［6］。其不足之處在于體內檢查、操作時間相對較長，有可能給患者帶來很大的痛苦。因此，為減輕患者疼痛及不適感，術前需給予麻醉。通常采用的麻醉部位包括尿道、輸尿管下段、膀胱等。TURL麻醉給藥具有一定的特殊性，主要原因在于：（1）手術器械從尿道口進入，因此需朝下給藥，從而阻滯骶神經；（2）置管方向需朝上，從而為中轉開腹手術做好充足準備；（3）上、下麻醉可完全兼顧所有麻醉平面，鎮痛、肌松效果較好，患者無不適感；（4）可有效減少局部麻醉藥物的使用量，降低雙管所造成的創傷。

可用于TURL術中麻醉的方法較多。本研究比較了表面麻醉和全身麻醉用于TURL的麻醉誘導時間、麻醉維持時間、手術時間、麻醉滿意率及麻醉效果。全身麻醉采用異丙酚聯合地佐辛。異丙酚屬于短效麻醉藥，具有誘導快、蘇醒快、體內不易蓄積、代謝完全等優點，而且可通過藥物配伍使用以提高麻醉質量［7］。地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體激動－拮抗劑，可激動κ受體和不同程度拮抗μ受體，起效時間、鎮痛強度、作用持續時間與嗎啡相近，對呼吸功能的抑制程度較輕，對血流動力學的影響也較小，可使患者處于完全鎮靜的狀態，患者術中幾乎不會出現皺眉及肢體扭動等現象，血壓相對比較平穩，意識消失的時間較短，蘇醒時間未出現延長，麻醉效果較好，不良反應小，可最大限度地緩解疼痛及其他不適感［8］。采用尿道黏膜表面麻醉時，患者術前無需禁食及灌腸，術后生命體征平穩后即可進食，一般無需繼續住院或住院時間較短，醫療費用較低，也可有效避免其他麻醉方式（蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外阻滯麻醉）造成的影響。尿道黏膜表面麻醉可滿足膀胱尿道鏡檢查的需求，但用于TURL術中麻醉時，患者仍有可能感到疼痛、腰脹，男性患者有可能因出現精尿而對輸尿管造成不同程度的損傷。因此，采用尿道黏膜表面麻醉時，術前需常規肌肉注射阿托品或哌替啶，一方面松弛輸尿管，另一方面緩解患者的緊張情緒，以便于術中操作和降低疼痛感。如果因存在較大的息肉或輸尿管狹窄等而影響操作時，需要立即改為腰麻下手術［9］。本次研究結果顯示，治療組患者麻醉誘導時間明顯短于對照組，麻醉維持時間明顯長于對照組，麻醉滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。麻醉過程中，治療組有2例患者血壓下降，給予麻黃堿7～10mg后恢復正常，治療組有1例患者出現身體扭動，給予咪達唑侖2～3mg后身體扭動消失；對照組有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后緩解。治療組患者麻醉效果總優良率高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，異丙酚聯合地佐辛全身麻醉操作簡單，阻滯效果確切，起效迅速，鎮靜作用持續時間長，可有效提高手術成功率，緩解患者的疼痛及不適感，降低并發癥發生率。然而，術中仍需密切檢測患者生命體征，以保證患者的安全［10］。

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