ERCP相關技術診治胰膽道疾病517例臨床觀察

鄭權　賈超　方立峰

【摘要】 目的：探討經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）及相關技術在胰膽道疾病診治中的有效率及安全性，旨在提高ERCP成功率及減少并發癥的發生。方法：回顧性分析本院2010年1月-2014年3月經ERCP相關技術診治的517例胰膽道疾病患者的臨床資料。結果：517例中插管成功496例，成功率95.94%，發生并發癥25例，發生率4.84%。結論：ERCP及其相關技術對胰膽道疾病具有極高的診斷治療價值，具有安全、有效、并發癥較少的特點，是目前治療胰膽道疾病的理想方法。

【關鍵詞】 ERCP； 并發癥； ENBD

【Abstract】 Objective： To observe the clinical effect and safety of in the Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography （ERCP）and its correlation technique in diagnose and treatment of pncreatic and biliary diseases， in order to improve the success rate of ERCP and reduce its complication. Method： Clinical data of 517 cases of pncreatic and biliary diseases by diagnosis and treatment with ERCP were retrospectively analyzed. Result： 496 cases were successful. The success rate was 95.94%. 25 cases developed to complications. The complication rate was 4.45%. Conclusion： The Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography （ERCP）and its correlation technique in treatment and diagnose of pancreatic and biliary diseases is effective and safe， which is one of the advanced method to treat pncreatic and biliary diseases.

【Key words】 ERCP； Complication； ENBD

First-authors address： The First People's Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.043

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）能直接顯示胰膽管形態，對胰膽道疾病有極高的診斷價值，并且隨著內鏡及相關微創器械的發展，ERCP及其相關技術現已廣泛應用于內鏡下的介入治療，成為消化內鏡微創治療的典型代表。本院2010年1月-2014年3月應用ERCP技術診治胰膽道疾病患者517例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 517例患者中男273例，女244例，年齡21～92歲，平均66.7歲，其中膽管結石263例，單發結石113例，多發結石150例；腫瘤157例，其中壺腹及乳頭腫瘤37例，肝門部膽管癌28例，肝、膽總管癌69例，胰頭癌16例，膽囊癌5例，膽管良性腫瘤（黏液腺瘤）2例；SOD及膽管末端炎性狹窄71例，膽總管中下段狹窄4例，肝總管狹窄2例，肝門部膽管狹窄1例；慢性胰腺炎8例，膽道蛔蟲2例，胰腺分裂癥2例，另有14例膽胰管未見異常。

1.2 方法 術前禁食6 h，術前3 h及術后12 h持續靜脈滴注奧曲肽（301例）或生長抑素（216例），手術當日及術后3 d應用抗生素（三代頭孢類聯用喹諾酮類），碘過敏試驗，術前15 min靜脈注射地西泮針10 mg，654-2針5 mg及肌肉注射哌替啶針50 mg。

采用Fujinon ED-200XU型電子十二指腸鏡，造影劑為30%復方泛影葡胺針（碘過敏試驗陽性者采用碘海醇），術中吸氧，心電監護。

術中先行ERCP檢查，凡取結石、乳頭狹窄、化膿性膽管炎，均予拉式乳頭切開刀行EST；常規插管困難者，予預切開。膽管結石患者EST后網籃取石，如結石過大或結石以下膽管狹窄取石困難者，使用碎石裝置碎石或行膽道內置管引流（ERBD）后3～6個月再行治療性ERCP取石。腫瘤患者綜合病情及身體狀況置入膽道支架或行ENBD后轉外科手術治療。

術后禁食水24 h，其中137例術后給予吲哚美辛栓0.05納肛；均嚴密觀察血壓、糞色、心率以判斷有無消化道出血；注意有無發熱、腹痛、嘔吐等癥狀，根據癥狀行血淀粉酶、血常規、糞常規、血培養等檢查，如有異常，定時復查直至正常為止。

2 結果

517例中插管成功496例，成功率95.94%，其中經預切開后插管成功者31例，另有7例首次插管困難以至乳頭水腫而放棄，經2～5 d后乳頭水腫緩解后再次插管均成功；263例膽管結石患者一次取石成功211例，其中19例因結石較大（平均直徑1.9 cm）行碎石后取出；31例因結石過大（平均直徑2.1 cm）及4例膽管下段狹窄段長度大于2 cm者行膽道塑料支架置入術，植入支架后33例黃疸、發熱、腹痛等癥狀緩解，1例充滿型結石患者術后腹痛無緩解而轉外科手術治療，1例膽管巨大結石（直徑2.5 cm）患者術后反復發作膽道感染于2周后再次行治療性ERCP碎石后將結石取出；另有2例患者因耐受性差而行ENBD后2～5 d后再行取石；157例腫瘤患者中植入金屬支架89例，塑料膽道支架31例，行ENBD后轉開腹手術者30例。

517例中并發癥發生25例，發生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），膽道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指腸遲發性穿孔1例（0.19%），急性腎衰竭1例（0.19%）；137例給予吲哚美辛栓者并發胰腺炎1例（0.73%）；31例行預切開患者術后并發急性胰腺炎1例（3.3%），28例肝門部膽管癌患者并發膽道感染5例（17.9%）。25例中急性腎功能衰竭1例死亡，十二指腸遲發穿孔1例經外科手術治療后痊愈，消化道出血2例經內鏡下止血治療外，其余均經內科保守治療后痊愈。

3 討論

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）首創于1968年用來診斷胰膽疾病，近年來隨著B超，CT及MRCP等非侵入性影像學檢查方法不斷發展、進步如今已較少單純用于疾病的診斷，而以ERCP為基礎的內鏡治療技術以其安全、有效、微創的特點在胰膽道疾病的治療上發揮著越來越大的作用[1]，使大量胰膽道疾病患者免受開腹之苦。

3.1 ERCP的診斷作用尚不能被完全替代 近年來，隨著B超、CT特別是MRCP等非侵入性影像學檢查方法不斷發展、進步，膽胰疾病的診斷水平得到不斷提高。但B超對膽總管下段病變，常因十二指腸氣體遮蓋等影響而漏診較多，CT對實質性臟器病變具有較高的分辨率，但對腸道、膽道等管腔病變診斷率有限，尤其是膽固醇結石時更是如此。另外B超、CT的影像為斷層圖像，不能直接顯示整個膽樹立體像，而MRCP利用水成像原理，使得靜止或緩慢流動的液體如膽汁、胰液呈明顯高信號，而周圍靜止的實質臟器呈低信號，從而膽胰管顯影，準確性較B超、CT明顯提高，但無論是膽管結石、腫瘤或是膽管內的氣泡、血塊及毗鄰胃十二指腸動脈斜穿時均表現為低信號，較難辨別。故臨床上仍有一部分胰膽疾病（特別是壺腹部腫瘤）患者仍需行ERCP明確診斷[2-3]。如本組中37例壺腹及乳頭部腫瘤，行B超37次，陽性發現率94.5%（35/37），包括肝內外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張及壺腹周圍不均勻實質性回聲。其中9例（24.3%）可見壺腹周圍實質性回聲，但3例報為結石。26例行CT檢查，均提示膽管擴張，其中15例（57.6%）可見十二指腸乳頭部占位。9例行MRCP檢查，均示膽胰管擴張待查，僅3例（33.3%）發現壺腹部占位。最后37例均經ERCP結合十二指腸鏡活檢確診。

3.2 對于內鏡下胰膽疾病的治療需要嫻熟的內鏡操作技術及技巧，避免使用暴力 膽管結石的內鏡治療，乳頭切開由結石大小及乳頭形態決定，一般以切開刀能自由進出為宜。對于直徑>15 mm的結石，一般需采用網籃機械碎石，但如果結石過大，碎石網籃無法完全套取時，可先置入塑料膽道支架，經過3～6個月的引流，結石一般會有所縮小，再行碎石或取石方便、安全[4]。本組中31例因結石過大（平均直徑2.1 cm）及4例膽管下段狹窄段長度大于2 cm者行膽道塑料支架置入術，術后33例黃疸、發熱、腹痛等癥狀緩解，1例充滿型結石患者術后腹痛無緩解而轉外科手術治療，1例膽管巨大結石（直徑2.5 cm）患者術后反復發作膽道感染于2周后再次行治療性ERCP碎石后將結石取出；33例經3～6個月（平均4.9月）后復診時結石明顯縮小（平均直徑1.3 cm），其中5例造影未見結石。再次行治療性ERCP除5例行碎石術后取石，其他均順利取出結石。

3.3 ENBD是一種簡單、有效的膽道引流方法 它可以緩解膽道梗阻，降低膽道壓力，引流膽汁[5]。對于術后膽道感染、急性胰腺炎有很好的預防作用，同時根據需要可行膽道沖洗及膽道造影。提倡凡取結石、乳頭狹窄、化膿性膽管炎、SOD等行EST后常規行ENBD。特別是對于暫不能取石、取石不盡及不能耐受取石者，應先行ENBD，待病情穩定后行第二次治療性ERCP取石。本組中5例患者因耐受性差而行ENBD后2～5 d后再行取石均或成功。

3.4 ERCP特別是治療性ERCP存在一定的并發癥 國內外報道其發生率多在1.5%～7.9%[6-7]，本組并發癥發生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），膽道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指腸遲發性穿孔1例（0.19%），急性腎衰竭1例（0.19%）。并發癥的發生原因復雜，既與患者本身有關也與操作者的經驗有關。如多數學者認為SOD患者行ERCP，術后有較高的AP發生率，另外年輕患者ERCP后AP的發生率較高；在操作方面插管困難與多次胰管注射可增加ERCP術后AP發生率，已得到公認；另外有報道切開電流的選擇、切開的速度及預切開等均與并發癥的發生有關；有調查表明每周少于1次EST的內鏡醫師并發癥遠遠多于每周多于兩次EST者[7]。ERCP后胰腺炎多為輕癥胰腺炎，重癥胰腺炎少見，本組僅發生1例重癥胰腺炎，經積極治療及護理恢復良好[8-9]。

對于預防并發癥方面，筆者的經驗是：（1）嚴格掌握適應證，有凝血功能障礙者、心肺功能明顯下降者均應予相應治療，情況改善后再行治療性ERCP；（2）操作要輕柔，避免暴力操作；（3）術前聯合應用抗生素預防膽道感染，應用生長抑素或奧曲肽針預防AP，另術后應用吲哚美辛栓可減少ERCP后胰腺炎的發生[10]；（4）導絲引導插管[11]，避免反復插管引起乳頭水腫，插管困難者果斷行預切開；（5）切開長度根據乳頭形態、結石大小及憩室位置等情況而定，不可盲目追求切開長度，切開時采用混合電流，隨時調整切開方向，控制切速，避免拉鏈式切開；（6）EST時避免胰管開口過度電凝；（7）如選擇性膽管插管困難者，可于胰管內置入導絲后，切開刀沿導絲于膽管方向切開穿孔幾率小于預切開[12]；（8）EST后常規行ENBD或ERBD[5]。（9）惡性膽道梗阻尤其是肝門部梗阻ERCP后膽道感染發生率高[13]，應盡量置入雙支架以加大引流面積或聯合PTC行外引流[14-15]。

總之，ERCP對于胰膽疾病診斷有著很高的價值，其相關技術治療胰膽疾病有著安全、有效、微創的特點，是目前治療胰膽道疾病的理想方法。

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（收稿日期：2014-04-25） （本文編輯：王宇）