高度近視黃斑區域視網膜厚度變化相關因素分析

作者簡介：張艷明，博士在讀，主治醫師，研究方向：視光學、眼科基礎。通訊作者：張艷明.【摘要】目的：運用光學相干斷層成像技術(OCT)對高度近視患者進行黃斑區域不同象限視網膜厚度的測量，分析其分布特點和變化規律，并進一步探討影響其變化的相關因素。方法：收集高度近視者68例 (38眼，男31眼，女37眼)，以及正常對照組40例（40眼，男20眼，女20眼），用IOL Master測量眼軸，用 Zeiss - Humphrey光學相干斷層成像儀對黃斑區快速掃描，對性別、眼軸長度與黃斑區域各象限視網膜厚度之間進行相關分析。結果：1.正常對照組女性黃斑旁中心凹各部位（除上方）的視網膜神經上皮層厚度均低于男性組，而高度近視組中無性別差異。2.旁中心凹及旁周邊中心凹下方對應的視網膜神經上皮層厚度與眼軸呈顯著正相關；旁周邊中心凹鼻側對應的視網膜神經上皮層厚度與眼軸也呈正相關；中心凹最小厚度、中心凹平均厚度以及旁周邊中心凹上方對應的視網膜神經上皮層厚度與眼軸無顯著相關性。結論：黃斑區域視網膜神經上皮層厚度分布存在區域特異性，隨眼軸延長出現區域選擇性變薄，與性別無關。高度近視眼的視網膜變薄是確實存在的，主要是旁中心凹區，不是在中心凹。

【關鍵詞】 高度近視；黃斑；視網膜厚度；眼軸；性別

【Abstract】PURPOSE: To investigate the relationship in macular retinal thickness of healthy Chinese myopic subjects by using optical coherence tomography (OCT). METHODS: A total of 40 normal subjects comprising 68 eyes with high myopia (spherical equivalent ［SE］ < –6.0 D) were underwent examination of optical coherence tomography. Fast macular thickness map OCT scans of 6 mm were done well on each eye. The minimum foveal and average foveal (1-mm ring on the OCT retinal thickness map) thicknesses , the inner ring (1–3-mm) macular thickness and the outer ring macular (3–6-mm) thicknesses of superior, nasal, temporal and inferior parafovea retinal thickness were recorded. RESULTS: 1.The inner ring (1–3-mm) and all(except the superior ) of the outer ring macular (3–6-mm) thicknesses were significantly lower in the normal women group than in the normal mem group. No significant difference was found in the high myopic group.(P < 0.05). 2. Negative correlations were found between axial length and the inner ring (1–3-mm) and all(except the superior ) of the outer ring macular (3–6-mm) macular thicknesses (P < 0.001). There was no correlation among the minimum foveal,average foveal (1-mm ring on the OCT retinal thickness map) thicknesses and the axial length(P < 0.05). CONCLUSIONS: Retinal thickness is related to axial length in normal subjects with regional variations in correlation within the 6-mm macular region,and not related to sex. The attenuation was really existed in high myopia. It was in parafovea area but not fovea.

【key words 】 High Myopia, macula, retinal thickness, sex, axial length

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0004-01

近視是全球發病率最高的屈光不正,尤其以亞洲地區為高。世界衛生組織已在“2020行動綱要”中將近視列為威脅視力的主要疾病之一［1］。而高度近視在人群中有較高的發病率，且危害最重。高度近視較易并發后鞏膜葡萄腫、黃斑出血或裂孔形成、脈絡膜下新生血管膜(CNV)、視網膜脫離等眼底病理性改變及并發白內障或青光眼等并發癥。其引起視力損害主要為黃斑區病變所致。Yanoff和Fine對高度近視眼的組織學研究結果發現，高度近視眼視網膜不僅存在變性而且厚度變薄，特別是在后極部［2］。光學相干斷層成像技術（optical coherence tomography , OCT）不僅可清晰顯示視網膜不同層次的細微結構,進行定性分析;而且能精細地測量視網膜絕對厚度。并且具有測量值不受眼軸和屈光度數的影響的特點［3］。

本研究用OCT對高度近視患者進行黃斑區不同區域的視網膜神經上皮厚度測量，與正視眼對比，以了解高度近視黃斑部視網膜厚度及其變化的規律，并進一步分析其相關因素。

1對象與方法

1．1研究對象：對在我院屈光手術組及視光門診就診的患者中篩選。

1．1．1 高度近視組:選取等效球鏡值在－6.00以上，矯正視力≥0.8 ,OCT檢查黃斑區無形態學改變, 排除曲率性近視、屈光指數性近視、旁中心注視、眼內壓超過21mmHg、既往有內眼手術史或屈光手術史及合并其他眼部及全身疾病者。

1．1．2 正常對照組：選取屈光度在±0.50D之間；矯正視力≥1.0, OCT檢查黃斑區無形態學改變，排除視網膜疾病、偏中心注視、既往有內眼手術史或屈光手術史及合并其他眼部及全身疾病者。

1．2 研究方法：

1．2．1 病史采集：詳細詢問既往史和家族史等，排除既往有內眼以及屈光手術史和有家族性疾病的患者。

1．2．2 一般眼科檢查：裂隙燈檢查角膜、晶狀體、前段玻璃體等排除其他眼前節疾病者；非接觸式眼壓計排除眼壓異常者；主覺驗光采用TOPCON綜合驗光儀，最佳矯正視力(BCVA)，采用小數記錄相應數據；常規眼底檢查結合眼底彩色照片，排除其他眼底疾病注視性質。

1．2．3 特殊眼科檢查：光學相干生物測量儀(IOL master，Zeiss Humphery) ：測量高度近視組以及正常對照組的眼軸長度。

光學相干斷層成像（optical coherence tomography）：測量高度近視組以及正常對照組的黃斑區域不同象限視網膜的厚度。

分析及記錄：由分析程序形成黃斑視網膜地形圖（圖1）：以中心凹為圓心顯示為9個區域，依次編號為A1到A9。A1代表以黃斑中心凹為中心0.5mm半徑內視網膜平均厚度，A2、A3、A4、A5分別代表除A1外，以黃斑中心凹為中心1.5mm半徑內的上方、顳側、下方、鼻側環形區視網膜平均厚度，A6、A7、A8、A9分別代表除A1、A2、A3、A4、A5外，以黃斑中心凹為中心3.0mm半徑內的上方、顳側、下方、鼻側環形區視網膜平均厚度。另外以A0代表中心凹最小厚度。

圖1 黃斑的分區示意圖（右眼）

1．3 統計分析：采用SPSS統計軟件包統計，兩組間的差異采用ANOVA檢驗，以P<0．05為顯著性差異標準。相關分析用Pearson（Two-tailed）法。

（1）分析各組之間的視網膜中心凹最小厚度、視網膜中心凹平均厚度及周邊（距中心3mm和6mm）兩大環形區域四個象限的平均視網膜厚度的分布特點，歸納出其變化規律。

（2）對視網膜中心凹最小厚度、視網膜中心凹平均厚度及周邊兩大環形區域四個象限的平均視網膜厚度與眼軸長度進行相關分析。

3結果

3.1 一般情況：高度近視患者68例（68眼）, 男31例（31眼）, 女37例（37眼）, 年齡18～40歲,平均年齡（21.63±9.01）歲。屈光等效球鏡度－6.75D～-23.25D,平均球鏡度-11.64±5.45D。正常對照組40例（40眼），男、女各20例（20眼）, 年齡18～36歲,平均年齡（25.45±9.21）歲，屈光度＋0.25～－0.25D。

3．2不同性別間黃斑區域視網膜神經上皮厚度分布規律及比較

高度近視組與正常對照組內不同性別間黃斑區域視網膜神經上皮厚度的測量結果及兩兩比較結果顯示不同性別黃斑各不同區域的視網膜神經上皮層厚度分布規律大致相同，各對應區域視網膜神經上皮厚度比較無顯著的統計學差異。正常對照組內不同性別間黃斑區域視網膜神經上皮厚度分布規律也大致相同，但在女性的A5對應區域的視網膜神經上皮層厚度均低于男性組，二者差異有非常顯著意義（p＜0.01），A3，A6對應區域的視網膜神經上皮層厚度也低于男性組，二者差異有顯著意義（p＜0.05）；其余各象限無顯著的統計學差異。

3．3 黃斑區域視網膜神經上皮厚度的相關性分析

用Pearson法對眼軸和黃斑區域視網膜神經上皮厚度進行相關分析得到表1。從中發現A3～6,A10對應區域的視網膜神經上皮層厚度與眼軸呈正相關，經檢驗差異有非常顯著意義（p＜0.01）； A9對應區域的視網膜神經上皮層厚度與眼軸也呈正相關，經檢驗差異有顯著意義（p＜0.05）；而A1,A2,A8對應區域的視網膜神經上皮層厚度與眼軸無明顯相關性。

表1黃斑區域視網膜神經上皮厚度與眼軸的相關性分析

A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9r 0.195 0.141 -0.547 -0.439 -0.432 -0.517 -0.411 -0.148 -0.262 -0.444p 0.112 0.252 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.229 0.031 0.0014討論

近視的眼底改變多發生在后極部。高度近視患者可發生視網膜脫離、黃斑出血及裂孔、脈絡膜新生血管等并發癥。臨床上常常發現無任何并發癥的高度近視患者視功能卻日益惡化，進一步的分析表明黃斑部視網膜神經上皮萎縮變性可能是引起高度近視視功能損害的關鍵因素。本研究通過對高度近視人群與正常人群黃斑內不同區域視網膜神經上皮層厚度在不同性別中的比較發現，正常對照組女性黃斑旁中心凹各部位（除上方）的視網膜神經上皮層厚度均低于男性組，高度近視組中，男性女性黃斑各不同區域的視網膜神經上皮層厚度分布規律大致相同，各對應區域視網膜神經上皮厚度比較無顯著的統計學差異。正常人群中的這種性別差異與Hee等測量41例（73眼）正常人黃斑區域視網膜厚度，并進行了左右眼、性別比較，結果顯示黃斑區域視網膜厚度男性較女性稍厚，與眼別、年齡無關［4］的結果一致。這可能是人體生理本身的特性決定的結果。而這種差異在高度近視人群中就失去了意義。可能是因為近視發展到高度近視這一階段，眼軸過度延長，視網膜變薄的程度已經遠遠大于生理上性別所帶來的差異。

在對黃斑區域視網膜神經上皮厚度的相關性分析中發現，旁中心凹及旁周邊中心凹下方對應的視網膜神經上皮層厚度與眼軸呈顯著正相關；旁周邊中心凹鼻側對應的視網膜神經上皮層厚度與眼軸也呈正相關；其余各象限對應區域的視網膜神經上皮層厚度與眼軸無明顯相關性。新加坡的Lim等利用OCT對130名不同眼軸、矯正視力正常的近視患者進行黃斑部視網膜厚度測量［6］。結果發現隨著眼軸的延長，旁中心凹最高點視網膜厚度變薄，黃斑中心最小厚度變厚，但是中心凹平均厚度并不下降。其結果提示黃斑區域視網膜神經上皮厚度隨眼軸延長逐漸變薄。這可能與近視發生發展過程中鞏膜重塑，眼軸延長，導致后極部微循環障礙，黃斑繼發性營養不良，出現脈絡膜視網膜變性萎縮等有關。隨著眼軸的延長，黃斑區域視網膜神經上皮層厚度出現區域選擇性變薄，提示高度近視是一種呈現退行性改變的疾病。

上面的結果從側面印證了“局部視網膜調控機制”學說.該主張以眼軸過度延長及鞏膜變薄為主要組織病理學改變的高度近視眼形成極可能系受局部視網膜信息調控的鞏膜細胞外基質主動重塑的結果［6］。即外界視覺環境等因素作用于視網膜，啟動視網膜-視網膜色素上皮層－脈絡膜信號轉導系統，把局部視網膜信號轉化為調控鞏膜ECM重塑的信號，導致鞏膜ECM主動重塑而使后極部鞏膜組織過度丟失及進行性變薄，眼軸向后不斷延伸，脈絡膜視網膜承受的機械性張力增加以致脈絡膜視網膜受損，最終導致近視眼視功能減退及并發癥發生［7］。

參考文獻

［1］ McCarty CA，Tailor HR. Editorial: Myopia and vision 2020［J］ Am J Ophthalmology, 2000,129(4):525-527。

［2］ Yanoff M, Fine BS. Ocular Pathology: A Text and Atlas. 3rd ed. JB Lippincott; 1989;408。

［3］ Koozekanani D, Roberts C, Katz SE, Herderick EE. Intersession repeatability of macular thickness measurements with the Humphrey 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1486-1491。

［4］ Hee MR, Izatt JA, Swanson EA , et al . Optical coherence tomography of the human retina . Arch Ophthalmol ,1995 , 113(3) :325。

［5］ Marcus C. C. Lim，Sek-Tien Hoh. Use of Optical Coherence Tomography to Assess Variations in Macular Retinal Thickness in Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005, 46:974–978

［6］.Koozekanani D, Roberts C, Katz SE, Herderick EE. Intersession repeatability of macular thickness measurements with the Humphrey 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1486-1491

［7］ Goetzl EJ ,Xia M,Screedharan SP ,et al . Specificity of expression and effects of eicosanoid mediators in normal physiology and human diseases［J］ . Faseb J ,1995 ,9 (14) :1051 - 1058.