后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的療效分析(附21例報告)

唐智旺 汪志民 盛戰宇

【摘要】 目的探討經后腹腔途徑行腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床療效及安全性。 方法回顧性分析我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術治療嗜鉻細胞瘤21例患者的臨床資料及隨訪結果。 結果21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。術后病理診斷皆為嗜鉻細胞瘤。腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm。術中有3例出現血壓、心率劇烈波動，血壓最高達220 /100 mmHg，最低達到85 /50 mmHg，心率最高達124次/min。其余患者手術過程中血壓和心率平穩。手術時間50~140 min，平均手術時間70 min；術中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，無1例術中輸血；術中損傷腹膜一例，無切口感染；術后住院時間4~8 d，平均住院時間6.5 d。術后隨訪3-24個月，未見癥狀復發以及腫瘤局部復發。結論后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤安全可行。在合理的術前準備及術中正確處理前提下，可采用后腹腔鏡腎上腺切除術治療直徑較大腎上腺嗜鉻細胞瘤。

【關鍵詞】腹腔鏡；嗜鉻細胞瘤；腎上腺切除術

【Abstract】 【Objective】To evaluate the effect and safety of Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal pheochromocytoma.【Methods】 Between June 2008 and February 2014,The 21 cases of pheochromocytomy who underwent Retroperitoneal adrenalectomy.【Results】The operation was performed successful in all cases, without conversion to open surgery. The tumor size ranged from 2.3~8.1 cm( mean 3.5 cm), Conspicuous fluctuation of blood pressure was observed in three patients during operation．The operative time was 50~140 min (mean 70 min), and the blood loss was 30~110 mL(mean 46.5 mL).1 patient with incision infection. The postoperative hospital stay was 4~ 8 days (mean 6.5 d).The patients were followed up for 3~24 months. No recurrent tumor was found.【Conclusions】 It was effective and safe by laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma．The large pheochromocytoma could be a safe and minimally invasive procedur by extremely important for preoperative preparation．

【key words 】 laparoscopy ; pheochromocytoma; adrenalectomy

【中圖分類號】R736.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0020-01

自Gagner等［1］運用腹腔鏡技術治療庫欣綜合癥和嗜鉻細胞瘤患者獲得成功以來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術（Laparoscopic adrenaleetomy, LA）因其創傷小、恢復快、術中出血少的優點得到廣泛應用,現已取代開放手術成為外科手術治療腎上腺疾病的“金標準”［2］。我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術治療嗜鉻細胞瘤患者21例，近期效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例21例。其中男性12例，女性9例。年齡18-69歲，平均年齡41歲。腎上腺嗜鉻細胞瘤位于左側13例，右側8例。臨床癥狀表現為高血壓15例，無癥狀者6例；24h尿VMA高于正常14例，正常7例.腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm，其中3例患者腫瘤＞6cm。所有患者術前均行B 超、CT 以及內分泌檢查確診為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

1.2 方法

1.2.1術前準備

患者手術前均服用α1受體阻滯劑酚芐明10 mg 口服 每日三次，也可選用哌唑嗪0.5~1 mg 口服 每六小時一次,視血壓波動情況逐漸加量, 最多可用至20 mg/d。后者使用過程中應警惕體位性低血壓的發生,防止意外出現。術前1-2日輸血漿2~3 u，或相應量羥乙基淀粉等代血漿制品。術前一周還可輸注少量晶體液。術前應盡量控制血壓在140/90mmHg，心率在90次/min 以下，血壓控制不理想者加用鈣通道阻滯劑，心率控制不理想者加用β受體阻滯劑，血壓、心率控制上述標準1周后才進行手術。

1.2.2 手術方法

全麻+氣管插管，常規留置導尿管，患者健側臥位，升高腰橋，常規于腋后線12肋緣下做一2 cm手術切口，血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜進入腹膜后間隙，食指伸入腹膜后間隙緊貼腹壁做鈍性分離，將腹膜推向腹側中線。手擴法建立后腹腔后，分別于腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋緣下做皮膚切口并置入10 mm、5 mm trocar。充CO2氣腹，氣腹壓維持在13-15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡監視器及傳統腹腔鏡操作器械。常規將腹膜后脂肪予以清除，清晰顯露腰大肌、腹膜反折、腎周筋膜（Gerota's筋膜）。于腰大肌前方縱行打開腎周筋膜，進入腎周脂肪囊，沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離至腎上極內側。于腎上極內側打開腎周脂肪囊，找到正常腎上腺及腎上腺腫瘤，腎上腺腫瘤一般突出于腎上腺表面，顏色金黃。采用鈍性方法沿腫瘤表面游離，完整游離出腫瘤并切除。如瘤體較大，則沿腎臟的外、腹、背三側向上游離至腫瘤充分暴露，再沿腫瘤表面進一步游離，對腎上腺中央靜脈等較大血管予以生物鈦夾或Hem-o-Lok夾閉后離斷。術中注意避免擠壓腫瘤，如因刺激腫瘤導致血壓劇烈波動，可及時暫停手術，待行相應處理穩定后再開始手術。切除腎上腺或腫瘤后，將標本置入標本袋后從切口取出，無明顯活動性出血后，常規留置腹膜后傷口引流管1根,退出Trocar和腹腔鏡操作器械,逐層縫閉手術切口。

2 結果

21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。術后病理診斷皆為嗜鉻細胞瘤。腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm。術中有3例出現血壓、心率劇烈波動，血壓最高達220 /100 mmHg，最低達到85 /50 mmHg，心率最高達124 次/min。其余患者手術過程中血壓和心率平穩。手術時間50~140 min，平均手術時間70 min；術中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，無1例術中輸血；術中損傷腹膜一例，無切口感染；術后住院時間4~8 d，平均住院時間6.5 d。術后隨訪3-24 個月，未見癥狀復發以及腫瘤局部復發。

3 討論

腎上腺位于腎的內上方腎周脂肪囊內，左右各一，位置高而深，傳統開放手術存在視野欠佳、腫瘤尋找困難等問題，且因術中需牽拉暴露，對腫瘤刺激較大，常致術中血壓波動，手術風險增大。隨著腹腔鏡腎上腺腫瘤切技術的迅速發展，大大降低手術時間及死亡率，降低了手術風險，越來越被廣大患者接受和認可。但對于腎上腺嗜鉻細胞瘤，仍有學者認為其血供豐富，腹腔鏡手術操作難度更大，擠壓瘤體、氣腹壓力導致血液流變學改變和短時間兒茶酚胺釋放增加，最終導致血壓以及心率劇烈變化，故腎上腺嗜鉻細胞瘤的腹腔鏡手術一直存在爭議［3］。

近年來由于手術技巧的提高和手術器械的改進，腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤顯示了安全性和有效性［4］。本研究中，21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。術中僅3例患者出現血壓、心率劇烈波動，血壓最高達220 /100 mmHg，最低達到85 /50 mmHg，心率最高達124 次/min，經術中暫停并行對癥處理后明顯改善，其余患者手術過程中血壓和心率平穩。較開放手術出現的概率有所減少。我們考慮可能與以下有關：①術前積極擴容對手術成功極為關鍵，主要包括血管擴容及補充血容量。因為嗜鉻細胞瘤分泌過量的兒茶酚胺（CA）使外周血管強烈收縮、血管床容積減少而造成的血容量絕對不足。一旦切除腫瘤,CA減少,血管床開放,容量不足就成為主要矛盾，引發劇烈的血壓波動。針對以上特點，我們在術前應用“酚芐明”等藥物緩解外周血管痙攣、控制血壓穩定的前提下，術前仍積極補充足夠的血容量，有效避免了圍手術期危象的發生。②腹腔鏡下操作具有明顯的“放大”效應，立體感更強，術中視野范圍廣，暴露清晰，特別是在腫瘤分離時對腫瘤的刺激較開放手術相對較小；③術中在分離腫瘤時，我們盡可能先離斷腎上腺中央靜脈，以減少兒茶酚胺進入血液。

隨著麻醉及腹腔鏡技術的發展，較小的（＜6ｃｍ）嗜鉻細胞瘤腹腔鏡切除已被多中心認為是安全有效的［5］。但6ｃｍ以上嗜鉻細胞瘤是否行腹腔鏡手術仍存在爭議，集中體現在以下方面：一是腫瘤體積增大，腫瘤與周圍組織關系復雜，分離手術時間延長，血壓波動次數增多，手術風險增加；二是隨著腫瘤直徑增大，惡性的可能性也隨之增大，可侵犯周圍組織，為遵循腫瘤完整切除及無瘤原則，腹腔鏡下難以完成。本研究中，開展了3例直徑＞6ｃｍ以上嗜鉻細胞瘤切除手術，均獲得成功。我們的經驗是：術前了解腫瘤包膜的完整性對腔鏡下手術成功至關重要，腫瘤與周圍組織有無嚴重粘連，是否存在向周圍組織浸潤的傾向都需在術前進行明確。3例患者術前均常規行腎上腺彩超檢查證實了腫瘤包膜的完整性，對包膜邊緣模糊、術前高度懷疑浸潤者，仍可試行腹腔鏡探查，但存在較高的中轉開放手術風險。Reza等［6］學者研究也認為，腫瘤大小不影響腹腔鏡手術結果，不是手術路徑選擇的標準；對一些惡性腫瘤，腹腔鏡手術并不增加局部腫瘤復發率。Octavio等［7］研究發現6ｃｍ以上腎上腫瘤，腹腔鏡腎上腺切除術雖然增加手術時間及術中出血量，但不影響術后患者的恢復和療效。

綜上所述，我們認為，后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤具有并發癥低、出血少、術后恢復快等優點，手術安全可行。在合理的術前準備及術中正確處理前提下，可采用后腹腔鏡腎上腺切除術治療直徑較大腎上腺嗜鉻細胞瘤。

參考文獻

［1］ Gagner M, Lacroix A, Bolte E Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma.［J］.N Engl J Med,1992,32(7):1033-1035.

［2］ Smith CD, Weber CJ, Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard. ［J］ World J Surg,1999,23:389–396

［3］ 江波濤,劉修恒,孔東波等.腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的療效及安全性［J］.武漢大學學報（醫學版）,2012,33(6):879-881

［4］ Toniato A，Boschin IM，Opocher G，et al． Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment［J］ Surgery， 2007， 141( 6) : 723-727.

［5］ Humphrey R,Gray D,Pautler S,et al. Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma:a review of 47 cases ［J］.Can Surg,2008,51:276-280.

［6］ Reza A, Oskar K,Bruno N.Endoscopic adrenalectomy in large adrenalectomy［J］.J Surg,2012,1:52:41-47.

［7］ Octavio AC,Gonzalo V,Fernando PS,et al. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal masses:Does size matter［J］.J Urol,2007,71:1138-1141.