頸動脈硬化內膜剝脫術預防腦梗死84例分析

王大武

【摘要】目的：探討頸動脈硬化內膜剝脫術在預防腦梗死方面的臨床療效。方法：選擇我院自2012年1月至2013年1月收治的84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者的臨床資料，全部患者均給予頸動脈硬化內膜剝脫術治療。結果：66例患者行單側頸動脈硬化斑塊及內膜剝脫術，18例雙側病變患者選擇狹窄程度較重的一側手術治療；頸動脈完全閉塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全組未發現圍手術期 腦梗塞死亡病例，但1例呈植物狀態，1例于術后5個月死亡。結論：采用頸動脈硬化內膜剝脫術可預防患者腦梗死的發生，提高患者生存質量。

【關鍵詞】頸動脈硬化內膜剝脫術；腦梗死；動脈粥樣硬化

【Abstract】objective: to study the intima carotid arteriosclerosis stripped in the prevention of cerebral infarction clinical curative effect. Methods: from January 2012 to January 2013, 84 cases of carotid artery atherosclerotic stenosis or occlusion in patients with clinical data, all patients were given for the treatment of carotid artery sclerosis lining stripped. Results: 66 cases of patients with unilateral carotid atherosclerosis plaque and lining peeling, 18 patients with bilateral lesions choose stenosis degree heavier on one side of the operation; 3 patients with carotid artery occlusion partial recanalization, 3 cases of complete recanalization, 1 case was not tong recanalization; Whole group found no perioperative deaths from cerebral infarction, but 1 case in vegetative state and 1 case died 5 months postoperatively. Conclusion: the carotid atherosclerosis lining peeling surgery can prevent the occurrence of cerebral infarction patients, improve patient quality of life.

【key words 】 the carotid sclerosis lining peeling technique; Cerebral infarction; Sclerosis of arterial congee appearance

【中圖分類號】R543.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0031-01

當患者發生動脈粥樣硬化時，頸總動脈及頸內、頸外動脈分叉處易形成粥樣斑塊性狹窄，導致腦梗死等癥狀的發生，危及患者生命。自1953年Debakey完成第一類頸動脈硬化內膜剝脫術以來，二十世紀60~70年代，頸動脈硬化內膜剝脫術已成為一種標準術式，并在臨床廣泛應用。 我院依據文獻，對84例患者應用頸動脈硬化內膜剝脫術預防腦梗死，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月至2013年1月收治的84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者的臨床資料，患者中男性61例，女性23例；患者年齡47~80歲，平均年齡（65.2±8.2）歲；患者中單純一側頸動脈狹窄62例，雙側狹窄15例，一側閉塞另一側狹窄患者3例，單純一側頸動脈完全閉塞4例。其中35例患者合并高血壓，47例患者合并心肌缺血心電圖表現，26例患者合并糖尿病。35例患者經血管造影確診，49例行頸動脈核磁共振地血管成像（MRA）確診。

1.2 手術方法

全部患者均給予頸動脈硬化內膜剝脫術治療，行氣管插管全身麻醉，沿胸鎖乳突肌前緣作切口，剪開頸動脈鞘，露頸總、頸內、頸外動脈。給予1%利多卡因浸潤麻醉，全身肝素化后依次阻斷頸總、頸內、頸外動脈。切開頸總、頸內動脈。整塊剝脫斑塊與內膜，近端橫斷，遠端剝離，于菲薄內膜時橫斷，必要給給予固定頸內動脈內膜殘緣；肝素鹽水腔內沖洗，縫合切口，排氣后打結。術后4h開始抗凝治療，常規給予預防腦水腫等治療。

2結果

本組患者66例行單側頸動脈硬化斑塊及內膜剝脫術，18例雙側病變患者選擇狹窄程度較重的一側手術治療；7例頸動脈完全閉塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全組未發現圍手術期腦梗塞死亡病例。但1例患者術后16h拔除氣管插管時，并發氣管痙攣，最后呈植物狀態生存，經1~6個月隨訪發現，1例患者術后5個月時因心臟病猝死，其余患者術后生活質量均得到有效改善，本組臨床有效率為97.3%（72/74）。

3討論

動脈粥硬化性腦血病是中老年常見病之一，也是嚴重威脅中老年患者生存質量的病癥之一。頸部動脈粥樣硬化斑塊可引起頸動脈狹窄，甚至閉塞，使腦血流量減少，引起一過性腦缺血（TIA）癥狀、血栓等，直至發生腦梗死。頸動脈硬化斑塊血栓一旦發生脫落，可引起腦栓塞等癥狀。

早期臨床認為，頸動脈粥樣硬化引起腦缺血癥狀的主要機制為頸動脈狹窄或痙攣，使腦血流減少、斑塊脫落；但近期 也是臨床認為，栓子脫落誘發顱內小動脈栓塞，斑塊內出血及表現繼發血栓是造成患者患側頸動脈完全阻塞的原因，其中栓子主要包括動脈硬化斑塊及局部形成的血栓栓子。如血栓栓子較小，有時其可溶解，使血流恢復，僅引起一過性腦缺血癥，但如果栓子不易溶解，或有動脈硬化斑塊，則可能引起腦梗死，還易反復發作，誘發多發腔隙性腦梗死，栓子大時患者多有一定面積腦梗死，或出現偏癱、失語等癥狀。頸動脈斑塊內出血或表面血栓形成可引起頸動脈急性閉塞，誘發急性缺血，如患者Willis循環側支代償不全，可能引起供血區域腦梗死癥狀。在對頸動脈造影及尸體解剖中發現，顱腦血管疾病中，顱外動脈與顱內動脈病變比為2：1，項在顱外動脈病變中，57%處于總動脈分叉處，因此可知，顱腦血管疾病1/3為頸總動脈分叉處病變，其位處血流沖擊大，血流紊亂，易出現動脈硬化。

目前，頸動脈硬化內膜剝脫術是治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法，其可有效疏通頸動脈，改善腦供血，預防并治療腦卒中及腦梗死的發生，且操作簡單，適用于臨床廣泛應用。原則上講，本手術的最佳時機為患者出現腦中風前進行，由于患者發生腦中風前均有前兆，因此提供了臨床基礎。本組研究中，對84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者行頸動脈硬化內膜剝脫術，在治療上，首先對TIA患者采用超聲顯像或動脈造影檢查，如顯示頸動脈狹窄則可確診，可先行頸動脈彩超篩選，如懷疑為頸動脈狹窄，則應行MRA或血管造影，本組患者中，35例患者經血管造影確診，49例行MRA確診，術前檢查可真實反應頸動脈狹窄情況及組織情況，對手術的選擇提供參考。如TIA發作患者或曾出現腦卒中發作患者，如動脈造影檢查發現患者頸動脈狹窄超過50%，阻塞或粥樣硬化潰瘍性斑塊患者，及血管腔狹窄超過70%患者均應考慮應用此術式給予預防性治療。目前，頸動脈硬化內膜剝脫術尚無統一的手術指征，一般認為頸動脈顱外段狹窄程度超過50%，狹窄部位位于下頜角，完全閉塞24h以內，中度狹窄，藥物療效不佳，TIA發作較頻的患者均應采取手術治療，且如患者曾有TIA或輕型中風，頸動脈狹窄超過70%以上，采用頸動脈硬化剝脫術具有較好的臨床療效，而閉塞超過24h~48h，已出現腦軟化患者不宜采用手術治療，無癥狀的重度狹窄是否行手術治療仍待研究。完全閉塞病例是否行手術治療仍有待研究，這是由于完全閉塞病例多由頸動脈硬化的基礎上繼發血栓形成，偶有斑塊下出血所導致，在手術時可將硬化內膜剝脫后，取栓，但導管至顱底后不可再強行向上，本組7例完全閉塞患者采用此種方法后，除1例患者未能再通外，其余患者均再通或部分再通。但患者一旦再通，應采用降壓手段至較平常略低的水平，并在開放頸動脈前及術后給予脫水治療，防止并發癥的發生。

在手術過程中，應注意以下幾點：1.應于動脈壁柔軟處阻斷頸總動脈及內動脈，以防止硬化斑塊脫落；2.切口應超越病變部位，以防止將病變處斑塊捅向遠側；3.剝除硬化斑塊后，采用肝素鹽水沖洗，固定內膜，避免遠側內膜漂向遠側；4.按頸總、頸外、頸內動脈的順序開放阻斷鉗，防止殘留斑塊沖向頸內動脈，引發腦梗死；5.雙側病變患者應分次手術。

術后應注意并發癥的預防，如缺血性中風是此術式主要的并發癥，它與頸動脈阻斷時間過長、頸動脈斑塊脫落，并在腦及頸動脈血栓形成有一定關系，因此應減少阻斷的時間，徹底清除創面漂浮物。

總之，本組全部患者采用頸動脈硬化內膜剝脫術后，1例患者出現植物狀態，圍手術期未發生死亡病例，但術后5個月1例患者因心臟病死亡，其余患者生存質量均獲得不同程度的改善，整體臨床療效較為滿意?？偠灾?，采用頸動脈硬化內膜剝脫術可預防患者腦梗死的發生，提高患者生存質量。

參考文獻

［1］張小明，張學民，李偉等.頸動脈硬化內膜剝脫術預防腦梗死［J］.中國血管外科雜志（電子版）.2009，12（1）：91-92.

［2］董輝，徐濱，任增璽等.腦梗塞的外科治療頸動脈內膜剝脫術的臨床探討［J］.內蒙古醫學.2011，6（1）：109-110.

［3］唐小斌，陳忠，李慶等.頸動脈內膜剝脫術相關臨床問題的探討［J］.心肺血管病雜志.2009，5（28）：168-169.