術中保留乳腺癌患者肋間臂神經的意義

佘軍

【摘要】 傳統乳腺癌根治術行腋窩淋巴結清掃時常只強調對胸長、胸背神經的保留，很少或根本不保留肋間臂神經，因而有不少患者常于手術后感患側上臂及腋后部皮膚有疼痛、麻木、燒灼感等不適癥狀。筆者認為在乳腺癌仿根治術中保留肋間臂神經可有效地防止術后上臂內側皮膚感覺障礙，能明顯改善患者術中生活質量。

【關鍵詞】 乳腺癌；手術治療；肋間臂神經

【Abstract】 the traditional lines of axillary lymph node cleaning the breast cancer radical often only emphasize on the chest, thoracic dorsal nerve retained long, little or no intercostals arm nerve preservation, thus many patients often feel after operation of back side of the upper arm and axillary skin symptoms such as pain, numbness, burning sensation. The author thinks that retains the intercostals arms in the imitation of breast cancer radical nerve can effectively prevent postoperative upper arm medial skin feeling obstacle, can significantly improve the patients quality of life.

【key words 】 breast cancer; Surgical treatment; Rib between arm nerve

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0038-01

乳腺癌手術方式的選擇在不同地區由于醫療條件不同而存在一定差異，在醫療條件良好的發達城市和發達地區，由于能及時配合術后綜合治療，擴大超根治切除術目前已完全摒棄，經典根治術也較少使用。單純乳腺切除加腋窩淋巴結清掃是最常用的手術方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey術也較常用。從美容和減少心理創傷的要求出發，很多人在行Auchincloss術或Patey術［1］。肋間臂神經前側胸壁交界處，此神經損傷或離斷，可致上臂內側感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍。特別是在行腋窩淋巴結清掃術時，除了對胸長神經及胸背神經等運動神經常規進行保留外，對支配感覺的肋間臂神經的保留，對病人的預后及生1.一般資料：選擇2010年1月-、2014年2月間我院收治了83例乳腺癌手術患者病歷資料，年齡35-72歲，典型病癥：腫塊患者占85%以上，部分患者有乳頭溢液，乳腺癌發生最多的是水樣的溢液，漿液性的溢液；乳頭的回縮、乳頭的抬高還有乳頭乳暈的濕疹樣的改變，因為有乳頭Paget病，是乳腺癌的一種叫濕疹樣的乳腺癌。左右兩側無差異，有腋窩淋巴結腫大者12例，術后經病理檢查證實為浸潤性導管癌62例，單純癌21例。

2.手術方法：在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中，保留肋間臂神經的關鍵在于找到該神經，有三條途徑可循：經起始部途徑，肋間臂神經于胸小肌后外與第二肋間交界處穿出前鋸肌，位置恒定，在行胸小肌后解剖或水平Ⅱ淋巴結清掃時易在該處發現其起始部位，循此向遠端追蹤即可；經腋靜脈下方途徑：切開腋筋膜懸韌帶，于腋靜脈下方將脂肪淋巴組織向下剝離，常可觸及橫行的琴弦樣索狀物，即為肋間臂神經，循此向近、遠端追蹤；經背闊肌途徑：找到背闊肌后，于其前緣處剝離脂肪常可找到肋間臂神經，循此追蹤至前鋸肌處即可，但此途徑極易切斷該神經。有的病例根據胸外側靜脈與肋間臂神經相交叉，將腋窩的纖維脂肪組織分為4個區域，分別進行剝離，提高了保留腋窩血管神經的成功率。

3.結果：入選的83例患者，手術中有5例術中發現腋窩淋巴結較大與肋間臂神經有粘連而放棄保留，78例按照計劃，達到了手術的目的。

4.討論

通常情況下，大部分外科醫生在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中大多能常規保留胸長神經、胸背神經等運動神經，而對肋間臂神經的重要性認識不足，認為保留該神經影響腋窩淋巴結清掃的徹底性，有導致局部復發的可能性，故常切除之，導致患者術后出現PMPS，而PMPS的治療十分困難。2001年Wong等［2］還報道了乳腺癌術后局部疼痛與術區神經瘤形成有關，切除神經瘤后疼痛均消失，Temple等還認為局部神經瘤形成可與腫瘤局部復發相混淆。因此，保留肋間臂神經能避免局部神經瘤形成，避免不必要的診療。這些研究均表明保留肋間臂神經能明顯減少PMPS的發生，而即便是保留肋間臂神經后仍出現PMPS，其感覺障礙面積亦較切除組小，恢復亦較切除組快。因此，乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經能有效降低PMPS的發生率，提高術后生存質量，具有重要的臨床意義。

對于保留肋間臂神經后仍有部分患者出現PMPS的問題，有學者認為與術中過度牽拉、鉗夾該神經，術后局部瘢痕形成、局部炎癥刺激以及皮瓣張力過大有關，還有學者認為系因肋間臂神經的分支眾多，術中未能悉數保留所致。另外還有的學者提出，腋窩、上臂內側皮膚的神經支配復雜，除肋間臂神經支配外，尚可能有臂叢神經等分支支配，這也解釋了為什么部分患者保留肋間臂神經后仍可發生PMPS、部分患者切除肋間臂神經后并未出現PMPS。因此，術中應注意保護肋間臂神經及相關神經，并盡量保留其分支，以有效減少PMPS的發生。因此，乳腺癌術后局部疼痛并不能一味歸咎于肋間臂神經的切除，而應考慮到可能存在其它病變，以免延誤診治。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經已具備成熟的解剖學基礎和臨床技術，其安全性業已證實，臨床意義更是毋庸置疑，目前所需解決的問題是加強臨床醫生對肋間臂神經重要性的認識，提高對肋間臂神經的重視程度，廣泛開展保留肋間臂神經的技術，最大限度地降低PMPS發生率，減輕患者術后心理負擔，提高患者術后生存質量。

參考文獻

［1］余立剛，張強，王建軍.非加壓包扎雙管引流法在乳癌根治術中的應用.中國普通外科雜志，2009,10.

［2］蔣國勤，吳浩榮，劉根壽.乳腺癌術后3種負壓引流效果對比觀察［J］.臨床外科雜志，2012,9.