植入起搏除顫器在擴張型心肌病一級預防中的護理體會

張錦濤 鄭雅玲 陳倩 萬霞

作者簡介： 張錦濤，1976.09 四川都江堰市 主管護師，本科，內科【摘要】目的 擴張型心肌病死亡可發生于疾病的任何階段。病死率較高，慢性心衰和惡性心律失常是導致患者發生心臟性猝死的主要原因。ICD，CRT-D不僅能有效地改善心衰患者的癥狀、運動耐量、生活質量，還能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率,。 方法;對兩例植入起搏除顫器患者與評估、計劃、實施，給予有效的護理。結果結論 植入前做好溝通，做好手術的評估，保證病員術中情緒穩定，做好植入后的護理，防止起搏器囊袋感染，保證電極的穩固連接，起搏器功能正常。

【關鍵詞】ICD，CRT-D, 擴張型心肌病, 心衰和惡性心律, 心臟性猝死

【Abstract】Death could be resulted at any stage of an expansionary cardiomyopathy. It has high case fatality rate. Chronic heart failure and m alignant arrhythmia are the main reasons to cause sudden cardiac death. ICD, CRT-D can not only reduce the symptoms in patients with heart failure effectively, physical exercise tolerance and life quality, but also reduce the rate of hospitalization and mortality in patients with heart failure. Before the implantation of ICD, CRT-D, it is nessisary to make good communication with pacients, to do surgery assessment and to ensure the operation of emotional stability. In the same time, make a better nursing after the implantation, prevent infection from the pacemaker pocket, ensure the stable connection between the electrodes and the normal function of pacemaker.

【key words 】ICD, CRT-D, Expansionary cardiomyopathy, Heart failure and m alignant arrhythmia, Sudden cardiac death.

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0060-02

擴張型心肌病（dilated carduomyoparthy,DCM）是一側或雙側心腔擴大并伴有心肌肥厚收縮期泵血功能障礙，產生充血性心力衰竭。特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發生于疾病的任何階段。病死率較高。而慢性心衰和惡性心律失常是導致患者發生心臟性猝死的主要原因。我科近兩年來將具有ICD和 雙重功能的裝置(CRT–D)植入各一例作為擴心病的一級預防，取得了一定的效果。。國外研究證實心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy CRT)即雙心室起搏治療有助于糾正患者的血液動力學紊亂和改善臨床癥狀可以從多方面糾正心臟電機械不同步并逆轉心室重構，臨床研究證實不僅能有效地改善心衰患者的癥狀、運動耐量、生活質量，還能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率, 現將擴心病植入起搏器及起搏除顫儀的相關報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料2010.1月-2011.12月2例患者,一例男性患者，年齡86歲,退休。主因反復腰部疼痛半年，加重伴左下肢麻木1周入院，住院1周后感心累氣促，既往有慢性心功不全，心功3級。予以會診，會診診斷，1肺部感染2擴心病，慢性心功不全，心功Ⅲ—Ⅳ級。心電圖示廣泛心肌缺血；心臟彩超提示：雙房，左室增大，二尖瓣重度返流，主動脈根部增，主動脈重度返流，EF23%；胸腔B超雙側胸腔積液；胸片肺部感染，肺淤血；轉入我科（心內科）。建議安置CRT或CRT-D幫助改善心功，預防猝死。另一例女性患者，年齡70歲,居民。因反復心悸、胸悶10年，加重一周入院。既往有冠心病，入院前一周在華西醫院診斷為擴心病，心臟彩超提示：全心長增大，LA58mm、LV60mm、RA73x52mm、RV24x30mm、EF23%,胸片提示心影增大；心電圖;心房纖顫，非特異性室內傳導阻滯，動態心電圖提示心房纖顫，平均心率72次/分，最慢34次/分，大于2秒停博26個，最長2.1秒。建議行心臟再同步化治療。

1.2 方法常規消毒鋪單，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺鎖骨下靜脈，送人導引鋼絲至下腔靜脈，切開胸壁皮膚4cm，鈍性分離皮下組織至胸大肌，制作一囊袋。將起搏除顫電極導線置于右室心尖(ICD)；將右房電極導線送至右心耳部，左室電極導線送至心側后(CRT-D))，測試電生理參數合格后固定電極。

1.3結果，第1例于2011年6月20日植入德國白多力CRT-D, 第2例患者于2012年1月12日植入德國白多力ICD。2例患者植入順利.創口均一期愈合。隨訪6月及10月，起搏器功能測試正常,無誤感知、誤放，患者生活質量明顯改善。

2 護理

2.1 植入術前護理

術前經抗心衰治療，將心功能調整到最佳狀態，每日記出入量并且測量體重，達到夜間無陣發性呼吸困難氣緊，無胸悶胸痛；休息狀態下無心累氣促，體溫無發熱。

2.1.1 術前溝通和宣教安裝CRT-D 和ICD是有創性治療,患者對該手術缺乏一定認識，所以緊張、焦慮、恐懼是主要的心理反應;該儀器價格昂貴，患者及家屬會存在經濟上的負擔。向患者及家屬做好溝通講明植入的必要性、安全性、危險性及可能發生的意外和并發癥，取得其理解和同意。也可向病員簡述這種手術的程序和過程，還可以把模擬圖型展示給病員及家屬觀看，提高患者對治療的信心和勇氣。消除患者的顧慮, 有利于配合治療和護理。

2.1.2 術前準備術前2天幫助患者訓練平臥位床上進食、排尿排便, 提防尿潴留、便秘。根據醫囑行抗生素過敏試驗， 做好術前檢查；術前1天作備皮準備,包括雙側頸胸部、腋下會陰部及雙側腹股溝手術部位備皮。術前晚使讓患者有良好的睡眠,情緒緊張可服用安定片入睡，必要時可用地西泮。囑患者術前2h禁食 術前30min排空膀胱，兩例患者均未留置導尿。手術時間較長，一般為2-3小時，建議男性病員可置外導尿管，女性留置尿管。

2.2 術中護理

2.2.1 導管室準備導管室備齊搶救藥品和器械， 抗心衰的藥物，如嗎啡、杜冷丁、速尿、多巴胺，腎上腺，阿托品等，氧氣，除顫儀等搶救儀器。術中持續吸氧。

2.2.2 術中護理常規給氧2-3升/分，該手術時間長，（2-3個小時或更長）加之患者機心功能差，該手術為局部麻醉，在手術過程中病員神志是清楚的，會精神緊張，有誘發或加重心衰的可能，應隨時觀察病情變化及生命體征的改變，重視病員的主訴。如有異常及時告訴手術醫生，及時給予處置。手術時間延長，對疼痛的敏感等，患者難免有不耐煩，而表現為煩躁和不配合，應及時對患者進行心理安撫。

幫助患者順利完成手術。（第1例患者就因對疼痛的敏感，在手術中出現煩躁不安）。

2.2.3 測試ICD和CRT-D功能 給氧4-5升/分，請麻醉師協助，測試前由麻醉醫師給予異丙酚靜脈麻醉，讓病員處于睡眠狀態，工程師進行程控誘發VF后，再以轉復。護士應注意病員呼吸，血氧飽和度，血壓，心率變化，保護好病員，防止從臺上跌下。這兩例均沒作此項。（近年來大部分醫生建議不作此項）

2.3術后護理

2.3.1 術后監測 心電監護24h—48h，監測起搏和感知功能。術后描記記12導聯心電圖。觀察脈搏血壓，心率，心律，心電變化；有無電極導線移位，起搏感知障礙，有無心律失常；有無心臟穿孔；立即報告醫生及時處理。

2.3.2 切口護理與觀察 切口局部無菌紗布覆蓋，彈力膠布加壓包扎,沙袋加壓6 h（也可用鹽袋）保持敷料干燥;注意觀察創口有無滲血、紅、腫、熱、痛等癥狀。囊袋有無出血或血腫，皮膚有無發暗發紫；定期更換敷料、一般7天拆線。;2例均未發生因皮膚張力大而創口裂開；第一例出現術側上肢腫脹，暗紫，囊袋有波動感，抽出囊袋內有暗紅色血液，抬高術側上肢，硫酸鎂濕熱敷，經過精心護理，病員術后15天出院。

2.3.2休息及活動指導：術后病員需臥床休息，平臥位，床頭可抬高30°--60°。術側肢體不能度活動 外展小于30°；勿用力咳嗽，避免電極脫位。可軸線翻身，同時指導患者進行上肢及肩關節運動,活動程度要循序漸進。教會病員自測脈搏。患者要避免勞累，注意預防呼吸道感染，戒煙、酒。一旦發生心衰應注意充分休息，給予低鹽或無鹽、高維生素易消化飲食，宜少食多餐，合理補給維生素，低鉀患者適當增加蔬菜、瓜果、肉湯及橘子汁等。

2.4 健康指導

患者在出院前填寫起搏器置入卡, 并囑妥善保存,外出時隨身攜帶， 卡片上有患者姓名、、起搏器置入日期、起搏器型號、名稱等。告知病員應避免強磁場和高電壓的場所，應在對側接聽手機,手機放置的口袋應與起搏器距離在15cm 以上，教會病員病情的自我監測，每天自測脈搏2次，出現脈率比設置頻率低于10%，感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時及時就診。建立隨訪檔案，定期回醫院復查, 隨身攜帶起搏器置入卡，發給患者出院指導書。避免術側上肢大幅度活動，術側上臂不能，上舉過頭及后伸和搬動重物; 防止電極脫落，術側適時做握拳動作以促進靜脈回流，活動不要過劇，已舒適為宜。如有起搏器放電除顫,應及時就診,測試起搏器感知功能,檢查有無誤放電現象。兩例還未出現過放電現象。

3 討論

對患者術前應進行心功能的評價，行心臟彩色多普勒超聲（心臟的結構、功能）、心電圖、胸部正位片，凝血酶時間，生化檢測等，評價心功能，以確定是否為適應癥；做好病員與家屬溝通告知必要性和相關并發癥，。如患者當時心功能狀態不適宜接受手術時，應進行積極抗心衰治療，至患者心功能改善，可堅持平臥3－4小時能勝任手術時方可實施手術。做好患者的心理護理，解除患者對手術的恐懼，增強患者對醫護的信任。

4 小結

擴心病常伴有心力衰竭與心律失常患者安置CRT-D或ICD已成為該病目前一級預防的一個前瞻性的方法。 但其經濟費用高,手術技術要求高，許多患者還沒能有效及時的進行該項的治療。通過2例病員植入術的觀察和護理，我們認為保證CRT-D或ICD植入的成功有這幾點，1與病員及家屬的有效溝通；及病員和家對該項技術的了解、認知。2醫保制度的建立，報銷比例的改變。3對自身疾病的了解，對未來生活的信心。4病員心理承受能力，對手術的配合。5術后精心，有計劃有條理正確的護理。6出院后病員的健康指導和病員的院外自履行為。

參考文獻

［1］郭雪婭 白鋒 植入帶除顫功能的心臟再同步治療起搏器抗心動過速起搏終止室性心動過速一例， 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011,25（1）

［2］薛元紅 特發性擴心病臨床護理體會 醫學信息（下旬刊）2011，1期

［3］盧炳蔚 胡桃紅 電除顫50次治療擴心病所致電風暴一例 中國心血管病研究2011年2期

［4］邱朝暉 陸鵬云 朱雅萍等完全依賴右室起搏伴左心功能不全升級為心臟再同步化治療除顫器二例中國心臟起搏與心電生理雜志，2010, 24(6)

［5］劉開;劉芳;;埋藏式心律轉復除顫器置入患者的護理;局解手術學雜志;2007年01期