前哨淋巴結對乳腺癌手術治療的意義

劉江豪

【摘要】 目的：探討前哨淋巴結活檢對于乳腺癌手術治療的臨床應用價值。方法：選取我院2011年9月至2013年5月期間收治的136例乳腺癌患者為研究對象，采用藍色染料法檢測前哨淋巴結并清掃腋窩淋巴結，手術完畢后觀察前哨淋巴結的臨床特征，對比分析前哨淋巴結和腋窩淋巴結的轉移情況。結果：本研究中136例患者檢測出前哨淋巴結128例，檢測成功率為94.12%。其中假陰性5例，假陰性率為3.91%，未發現假陽性。前哨淋巴結預測腋窩淋巴結的敏感性達96.09%。結論：前哨淋巴結使用藍色染料法可以比較精確的預測腋窩淋巴結的轉移情況，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】前哨淋巴結；腋窩淋巴結；乳腺癌；藍色染料

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0106-01

乳腺癌主要發生于40~60歲之間的絕經期前后的女性，其發病率占全身各種惡性腫瘤的7%~10%，是女性最常見的惡性腫瘤之一［1］。乳腺癌嚴重危害女性身心健康，現已成為當前社會的重大公共衛生問題，提高其療效的關鍵在于早期發現和早期診斷［2］。前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，也是原發腫瘤發生淋巴結轉移必經的第一批淋巴結。作為組織腫瘤細胞從淋巴道擴散的屏障，其臨床價值越來越受到人們的關注。前哨淋巴結活組織檢查的手術創傷小，在腋窩淋巴結陽性的預測準確率高達90%以上［3］。為提高對前哨淋巴結在乳腺癌手術治療中價值的認知，本研究回顧性分析了我院收治的136例行前哨淋巴結活檢以及腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年9月至2013年5月期間收治的乳腺癌女性患者136例，所選患者均無放療和化療史。患者年齡最小39歲，最大68歲，平均（52.1±3.6）歲；發生部位位于左側62例，右側74例；腫塊位于外上象限32例，內上象限27例，外下象限29例，內下象限25例，乳暈區13例，乳頭下方10例；腫塊最大直徑≤1 cm9例，1.0~2.0 cm43例，2.0~3.0 cm36例，3.0~4.0 cm33例，4.0~5.0 cm7例，>5 cm8例；臨床分期為Ⅰ級40例，Ⅱ級64例，Ⅲ級32例；外院切除活檢確診12例，術前穿刺活檢確診23例，術中快速冰凍病理檢查確診101例。

1.2 方法囑患者取仰臥位，將患側上肢外展90°，固定在手術臺支架上，為預防臂叢神經麻痹，切忌不可伸展過度。用軟枕墊高胸部5 cm，使用喙突到臍方向的縱向梭形切口上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點，顯露腹直肌前鞘。分離胸大肌淺面覆蓋的脂肪組織與腋筋膜，隨后尋找到三角肌和胸大肌肌溝間的頭靜脈，妥善保護以免將其損傷。向下翻轉胸大肌，顯露由喙鎖筋膜包繞的胸小肌，使用止血鉗挑開胸小肌下緣的筋膜，用左手食指伸至胸小肌后面，緊貼胸小肌后部分離至肩胛骨喙突部位止點。解剖腋靜脈，清除腋窩淋巴結及附近脂肪組織，清除完畢后采用蘸有熱鹽水紗布墊上。切除乳房之后，以溫鹽水紗布墊熱敷創面，小心進行止血處理，必要時可采用電凝進行止血。

1.3 計算參照美國Louisville大學制定的前哨淋巴結活檢評價標準加以計算，具體如下：

前哨淋巴結檢查成功率=檢出的前哨淋巴結例數/參與檢驗的患者總數

準確性=（前哨淋巴結真陰性例數+前哨淋巴結真陽性例數）/前哨淋巴結活檢成功的總數×100%

敏感性=前哨淋巴結陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%

假陰性率=前哨淋巴結假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%

特異性=前哨淋巴結陰性例數/（前哨淋巴結陰性例數+前哨淋巴結假陽性了例數）×100%

2 結果

本組136例乳腺癌患者成功檢測出前哨淋巴結128例，8例未檢出，前哨淋巴結成功檢測率達94.12%。128例患者共檢測到前哨淋巴結217個，平均每個患者檢測出前哨淋巴結1.69個。本組37例患者前哨淋巴結呈陽性，陽性率為27.21%，其中假陰性5例，假陰性率為3.91%，沒有檢測到假陽性患者。前哨淋巴結預測腋窩淋巴結的敏感性達96.09%。

3 討論

清掃腋窩淋巴結是乳腺癌手術一個非常重要的環節，在切除轉移的淋巴結、確定分期、估計預后甚至是制定綜合治療方案方面都具有重要價值。前哨淋巴結活檢可以非常精確的反映腋窩淋巴結的狀態，而腋窩淋巴結是否轉移直接影響到乳腺癌患者的預后效果，直接關系到患者術后患側上肢功能的恢復，現已成為眾多研究者關注的焦點［3］。隨著醫學技術的成熟和手術方案的日趨完善，乳腺外科手術范圍日益縮小，如何處理乳腺癌腋窩淋巴結逐漸受到醫學界的關注。清掃腋窩淋巴結曾被視作判斷腋窩淋巴結狀況的唯一可靠指標，但由此引發的功能障礙、疼痛以及上肢淋巴水腫嚴重制約著患者術后的康復［4］。

腋窩淋巴結的鑒別方法有很多，但都存在一定的缺陷。腋窩淋巴結通常不會依照常規方式由低到高轉移，而是呈現出高位淋巴結首先轉移而低位淋巴結無轉移的跳躍性轉移。發生轉移的腫瘤細胞通常會阻塞淋巴通道，導致原有的淋巴循環發生變化，造成放射性核素聚集在無轉移的淋巴結中，卻難以聚集在有轉移的淋巴結處，因此呈現出假陰性的現象［5］。

前哨淋巴結活檢是20世紀90年代腫瘤外科新興的一項新技術，后有學者發現用其可以識別腋窩淋巴結的轉移狀況，從而有效避免不必要的腋窩淋巴結清掃［6］。本組資料顯示，采用藍色染料法進行的前哨淋巴結定位和活檢的成功率很高，達到了94.12%。藍色染料與蛋白的結合能力很弱，但其被注射到乳腺或皮下組織之后可以迅速進入淋巴管，而很少會擴散到周圍組織。假陰性率可導致錯誤的治療決策，是妨礙前哨淋巴結活檢技術推廣的關鍵因素。常規腋窩淋巴結清掃后遺漏轉移淋巴結的概率譽為3%~4%，故學者認為前哨淋巴結活檢可接受的假陰性率為3%~4%，本組實驗的假陰性率為3.91%，符合誤差允許的范圍。改善前哨淋巴結活檢技術的檢測手段和掌握前哨淋巴結活檢的適應癥是降低假陰性率的主要措施。資料顯示，淋巴結出現假陰性的概率與腫瘤大小息息相關，腫瘤越大假陰性出現的機會越大。這是因為較大的腫瘤生長時間較長，因而腫瘤細胞發生轉移的概率也相應升高。

綜上所述，采用藍色染料法進行前哨淋巴結活檢具有較高的檢查成功率、準確性、靈敏度，有助于準確判斷乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀況，有效減少患者接受不必要的腋窩淋巴結清掃所帶來的痛苦，是一種經濟、實用、值得推廣應用的臨床技術。

參考文獻

［1］ 周余人, 楊衛鋒, 宋國良. 乳腺癌患者術后手術部位感染相關危險因素分析［J］. 中華醫院感染學雜志,2013,23(22):5458-5460.

［2］ 王春喜, 李榮, 徐文通, 等. 前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌手術中的意義［J］. 中國中西醫結合外科雜志,2008,14(3):186-188.

［3］ 王佳佳, 羅福成, 童清平. Logistic回歸及ROC曲線評估超聲多參數與乳腺癌腋窩淋巴結轉移關系［J］. 中國超聲醫學雜志,2012,28(10):907-909.

［4］ 蘇鵬程, 艾力賽丁, 阿迪力. 保留肋間臂神經在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中的應用［J］. 中國衛生產業,2011,8(10):72.

［5］ 徐明, 邱少東, 柳建華, 等. 二維及彩色多普勒超聲對鑒別良惡性腋窩淋巴結腫大的價值［J］. 廣東醫學,2012,33(9):1263-1264.

［6］ 吳麗華,鐘慕儀, 高學忠. 前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌術中替代腋窩清掃的優勢［J］. 中國當代醫藥,2013,20(30):31-32,34.