開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術后PCS臨床分析

王道軍

【摘要】目的 比較開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy , LC)術后膽囊綜合癥（Postcholecystestomy Syndrome, PCS）發生率間的差異。方法 電話隨訪2009年至2011年我科行開腹膽囊切除術的249例和LC 126例患者術后1~6月的恢復狀況，比較兩組間PCS發生率。結果 開腹手術和LC術后PCS發生率有統計學差異（P ＜0.05），急性期膽囊切除術后PCS的發生率較慢性期高（P ＜0.05）。結果 LC術后PCS的發生率較開腹膽囊切明顯減少。

【關鍵詞】 腹腔鏡，膽囊切除術, 膽囊術后綜合癥

【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0122-01

膽囊結石是臨床上常見疾病，手術切除仍然是外科治療的首先方法［1］， PCS是術后常見的并發癥。膽囊切除術后約有25～30%的患者出現一過性癥狀，后很快消失。雖然目前儀器不斷更新，手術熟練程度不斷提高，但PCS發病率仍有10% 左右［2］。電話隨訪本科室2009年-2011年間開腹膽囊切除249例和LC的126例術后1～6月恢復情況，統計PCS發生率是否有統計學差異。

1資料和方法

1.1.一般資料

本組375例中，男208例，女167例，年齡16～73歲。膽囊結石伴慢性膽囊炎228例，膽囊結石伴急性膽囊炎147例。開腹行膽囊切除249例，其中急性期116例； 行LC 126例，急性期行LC 31例。其中LC術中轉為開腹的7例。

1.2.并發癥的評判標準

所述的膽囊切除術后綜合征的診斷標準［3］：①膽囊切除術后3個月以上；②術后右上腹或右肋部位反復出現疼痛或者脹悶等不適；③術后患者出現腹脹、腸鳴、便秘、厭油膩等消化不良的癥狀；④排除潰瘍疾病、胃腸炎、胰腺炎、肝炎等膽外疾病；⑤術后對患者進行B超或CT等影像學檢查結果均未發現膽道腫瘤，膽管占位性病變等。

1.3. 病例采集

所以患者出院前慣例行復查B超或CT等影像學檢查，結果均未發現膽道腫瘤，膽管占位性病變等，術后電話隨訪1～6月，出現上述癥狀者超過3個月以上的患者納入統計標準。

1.4.統計方法

采用SPSS13.0 for Windows 統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2.結果

2.1.一般情況

隨訪375例患者。開腹行膽囊切除249例，其中急性膽囊炎伴結石116例，慢性膽囊炎伴結石133例； 行LC 126例，急性膽囊炎伴結石31例；慢性膽囊炎伴結石95例。以右上腹或右肋部位反復出現疼痛或者脹悶為主要癥狀的患者16例，其中開腹膽囊切除12例（急性期9例，慢性期3例），LC的4例（急性期2例，慢性期2例）。術后以腹脹、腸鳴、便秘、厭油膩等消化不良的癥狀為主的患者28例，其中開腹膽囊切除23例（急性期19例，慢性期4例），LC的5例（急性期4例，慢性期1例）。術后長期出現上述癥狀的患者中6例復查行B超顯示膽總管中存在少量泥沙樣結石，4例行單光子計算機斷層掃描（SPECT）顯示膽囊管殘留過長，4例行十二指腸鏡示乳頭炎，7例是乳頭旁憩室。

2.2. 在隨訪的375例的患者中44例發生PCS占11.7%（44/375）。其中開腹膽囊切除的患者發生率約14.1%，LC的患者占7.1%，兩組間PCS的發生率有統計學差異（χ2=3.861，P =0.049）；急性期手術的患者PCS的發生率16.3%，慢性期患者PCS的發生率8.8%，兩組間有統計學差異（χ2=4.925，P =0.026）；開腹膽囊切除術的患者中急性期PCS發生率19.0%，慢性期PCS發生率9.0%，兩組間有統計學差異（χ2=4.333，P =0.037）；行LC的患者中急性期PCS發生率3.2%，慢性期PCS發生率7.4%，兩組間無統計學差異(χ2=0.030，P =0.863)。

3討論

PCS也稱膽囊摘除后遺癥或再發性膽道綜合癥（ RecurrentBiliary Tract Syndrome），Primbam于1950年首先提出此的概念，是由于膽囊切除術后所出現的與膽系病變有關的臨床癥候群。部分患者短期內癥狀能自然消失，但超過三個月以上的患者仍然在10%左右，并且有2~8%的患者癥狀長期不能緩解，需給予相應治療［4］。

有學者認為PCS包含兩類疾病：即功能性和器質性［5］，其中器質性占有重要比例。臨床上最常見病因是膽總管結石，可分為殘留結石和再發結石，文獻報告總發生率為15%～18%［6］，原因較多，常見是手術前膽總管原有少量泥沙樣結石或小結石，影像學及手中未發現，或者是膽囊內小結石在手術時被擠壓而推入膽總管。其次是再生結石，膽囊切除術后，膽囊對于膽管內流體壓力失去了緩沖作用，導致了膽總管內壓力增高，引起了膽總管代償性擴張，從而使膽總管內的膽汁流速變慢，并發生旋渦或渦流，或由于術中或術后各種原因造成膽道異常，膽汁引流不暢，均易再生結石。術中由于腹腔粘連，組織分界不清，術者經驗不足，膽囊管殘留過長，形成小膽囊，也易發感染和結石。另一種常見病因是十二指腸乳頭括約肌功能失調 （(sphincter of Oddi dysfunction,SOD）［7］，有文獻報道其占PCS發病率的 17.1%［8］。可能原因是膽囊切除術后，膽囊原功能得突然中斷，致使膽汁直接持續地流入十二指腸，直接引起oddi括約肌喪失張力，誘發Oddi括約肌痙攣，當十二指腸蠕動和Oddi括約肌痙攣時，發生的膽道功能紊亂，使膽汁因壓力增加，發生返流，總膽管擴張，由此而產生一些臨床表現，如腹脹，腹部不適等。膽道術后功能紊亂也是誘發PCS的常見原因［9］，多見于年輕女性，X線或B超無陽性發現，可能與術后膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂影響膽汁的排泄有關，也可能與精神因素或內分泌功能紊亂有關，目前機制尚不清楚。但我們并不能忽視手術前存在相同癥狀的其他疾病的患者，膽囊病變掩蓋了這些癥狀。如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、十二指腸乳頭旁憩室等。膽囊切除術后，膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現出來。所以主張術前完善相關檢查，盡量排除其他疾病干擾。

本組病例中開腹膽囊切除術后PCS發病率明顯高于LC的患者，可能原因是行開腹腔手術的患者，大多是急性期、反復發作或有上腹部手術史的，腹腔粘連較為嚴重，解剖結構不清晰加之術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術后的膽管狹窄，并且開腹膽囊切除術，手術損傷相對LC較大，術后腹腔粘連相對較重，造成膽總管狹窄的因素相對增多。狹窄易致膽汁引流不暢，造成膽管炎發作。狹窄、感染與再發結石，互為因果，形成惡性循環。腹腔粘連相對增大手術難度，過于防止膽道損傷會造成膽囊管保留過長，形成小膽囊，也易造成感染和結石形成，本組病例中發現4例膽囊管殘留過長。急性期膽囊切除術后的PCS 的發生率高于慢性期膽囊切除的患者，考慮除上述因素外，急性期大多數是經保守治療效果不佳的患者，術前檢查相對不完善，本組病例其中有6例術后復查時發現膽總管中存在結石，反復排石造成Oddi括約肌痙攣以及炎癥反應，形成SOD，反復排石還易造成乳頭疤痕形成，進一步加重臨床癥狀。膽囊炎癥急性期，腹腔感染相對較重，術后組織的相互粘連機率增加，組織相互牽拉，形成膽道系統結構異常，增加PCS發生率。腹腔鏡組急性期與慢性期術后PCS發生率未見明顯差異，可能是我們科剛剛開展急性期LC術，入選標準大多是初次發作72小時內的患者，有上腹部手術史的患者本科首選開腹手術治療，LC術中發現組織粘連較為嚴重的患者實施中轉腹，臨床病例相對較少，所以在此組數據中，兩組間未見明顯差異。其他疾病也不容忽視，往往造成漏診和誤診，本組病例有部分患者術后復查時發現有乳頭炎或憩室，術前病史采集及完善相關檢查十分重要。

通過本組數據顯示：LC手術在減少PCS發生率中表現出明顯的優勢，其創傷小、痛苦輕、恢復快、術后并發癥少等特點優于開腹膽囊，所以我們主張術前除完善相關檢查外，把握手術時機，選擇合適的手術方案對減少術后PCS具有重要的臨床意義。

參考文獻

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［4］黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀與對策 ［J］.中國實用外科雜志，2000， 20(9)：515-516.

［5］Tsimmerman IaS, Kunstman TG. Post-cholecystectomy syndrome:the modern view of the problem ［J］. Klin Med (Mosk), 2006,84(8):4.

［6］張培新，王朝輝，王軍，等. 術中超聲檢查在急診膽囊切除術中預防膽總管殘余結石的臨床價值［J］. 淮海醫藥，2011，29（6）：487-488.

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［9］ 鄧宏武，汪東文，樊巍巍，等.LC術后近期腹痛的原因分析及處理［J］.中國普通外科雜志，2004，13（12）：897-899.