瘢痕子宮合并前置胎盤的剖宮產術中處理及對母嬰的影響

趙學燕

【摘要】目的探析瘢痕子宮合并前置胎盤的剖宮產術中處理對母嬰的影響。方法回顧性分析2010年2月~2013年4月期間收治的48例瘢痕子宮合并前置胎盤實施剖宮產術中臨床處理方法以及母嬰結局。結果 剖宮產中采用子宮收縮劑、按摩子宮法、縫扎止血法、宮腔紗條填塞法、子宮動脈結扎法、子宮切除法等一種或者多種方法止血；48例產婦均痊愈出院，1例（2.08%）產婦產后出現腸梗阻，2例（4.17%）子宮切除產婦中1例術后并發腎衰竭、1例術中大量出血導致DIC；48例新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg；足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒。結論 剖宮產是解決瘢痕子宮合并前置胎盤，保障母嬰安全的重要方法，合理選擇手術時機，提高新生兒存活率，同時合理選擇止血方法，減少術中出血，在臨床實踐過程中以預防出血為主，做好術前準備。

【關鍵詞】瘢痕子宮；前置胎盤；剖宮術；處理方法；母嬰結局

【中圖分類號】R714.462 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0137-01

近年來，隨著麻醉技術和剖宮產操作技術越來越嫻熟和完善，極大程度增加了剖宮產術的安全性，并且進一步擴展了剖宮產手術指征，剖宮產率呈逐年升高趨勢，雖然采取了一定的方式勸導鼓勵產婦行陰道順產，但是剖宮產率仍居高不下，致使瘢痕子宮妊娠也隨之呈逐年上升趨勢，再次剖宮產術也相應增多［1］。而瘢痕子宮一旦合并前置胎盤，再次行剖宮產則可能會發生術中出血、副損傷等嚴重的不良事件，嚴重影響并危及母嬰安全［2］。本文就48例瘢痕子宮合并前置胎盤產婦再次剖宮產術中處理方法和母嬰結局進行分析。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析010年2月~2013年4月期間收治的48例瘢痕子宮合并前置胎盤再行剖宮產的孕產婦臨床資料，均因剖宮產術致瘢痕子宮，距上次剖宮產術時間為2~13年，平均時間為5.6±1.8年。48例產婦均在產前系統檢查時發現前置胎盤，符合臨床前置胎盤診斷標準［3］，其中中央性、部分性、邊緣性前置胎盤分別有35、7、5例，其中1例B超診斷為胎盤植入。產婦年齡24~43歲，平均年齡34.6±5.8歲。此次妊娠有保胎史23例，貧血8例。孕周28~40周，其中35~36+6周15例，≥37周33周。2次妊娠8例，≥3次40例。

1.2 手術方法

選擇前次剖宮產術腹壁瘢痕部位，切開腹壁，進入腹腔，松解粘連處，在膀胱子宮折腹膜上1cm處將折腹膜剪開，下推膀胱，充分暴露子宮下段，便于結扎子宮動脈，在操作過程中一定要細心避免損傷膀胱。術中觸摸子宮前壁并結合術前B超提示準確確定胎盤附著部位。如果胎盤附著的部位較低，盡量避開胎盤于其上方的子宮下段做橫切口，娩出胎兒后，等待胎盤自行剝離。如果胎盤附著于前壁，子宮切口無法避開胎盤，可在胎盤中迅速造洞，娩出胎兒，立即用手將胎盤取出減少出血量。如果存在胎盤植入，則改用卵圓鉗夾除宮腔內殘留胎盤，切忌不可強行剝離胎盤。胎兒胎盤娩出后常規肌注10U催產素，并根據產婦實際情況給予子宮按摩術。胎盤附著處子宮有明顯出血，用可吸收間斷縫合或者“8”字縫合，必要時可結扎子宮動脈。胎盤附著處有少量滲血，可用宮紗充分填塞子宮腔，壓迫止血。若果出血兇險或者出血經上述方法止血無效，出血量超過2000ml，產婦出現失血性休克或者DIC，危及生命，應果斷行子宮切除術。

2 結果

2.1 終止妊娠時間

15例孕周＜37周產婦15例（31.25%）中因陰道出血量＞200ml行急診剖宮產3例（6.25%）；因孕周不足或者出血量少，給予保守期待治療無效，行剖宮產12例（25.00%）。孕周≥37周33例（68.75%）中因陰道出血量＞200ml行急診剖宮產術2例（4.17%）；因孕周不足或者出血量少，保守期待治療成功，妊娠足月后行剖宮產13例（27.08%）；無產前出血，妊娠足月后行剖宮產18例（37.50%）。

2.2 出血量以及止血方法

本組48例剖宮產中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%）；平均出血量為1452±832.75ml，術中輸血15例，平均輸血量1565±850.75ml。宮腔內胎盤剝離面出血不止，總結上述手術中止血方法如下：（1）子宮收縮劑+按摩子宮法；（2）子宮收縮劑+按摩子宮法+縫扎止血法+宮腔紗布填塞法；（3）子宮收縮劑+按摩子宮法+子宮動脈結扎法+縫扎止血法；（4）子宮收縮劑+按摩子宮法+縫扎止血法+宮腔紗條填塞法+子宮動脈結扎法；（5）子宮收縮劑+按摩子宮法+宮腔紗條填塞法+子宮動脈結扎法+子宮切除法。根據患者出血情況采用合理有效地止血方法。

2.3產婦結局

本組48例產婦均痊愈出院。1例（2.08%）產婦產后出現腸梗阻，經過為期1周保守治療后痊愈出院。2例（4.17%）子宮切除，均轉入ICU治療，其中1例術后并發腎衰竭，透析治療42d后痊愈出院，1例術中大量出血導致DIC，住院20d后痊愈出院。同時，還可能導致胎兒皮膚損傷、骨折、新生兒窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張等剖宮產綜合征。另外，術中出血也是剖宮產術中最常見且最嚴重的并發癥，術中一旦發生大出血（＞1000ml），將會嚴重威脅母嬰的生命安全。

2.4 新生兒結局

本組48例新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg，經過臨床治療1~2周后痊愈出院；足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒，出院后2月，未見異常。

3 討論

瘢痕子宮合并前置胎盤剖宮產術并發癥較多，術中出血、臟器損傷、術后盆腔臟器粘連、子宮內膜異位癥、再次妊娠發生子宮破裂、瘢痕部位妊娠、希恩綜合征等嚴重影響產婦的身心健康，甚至危及生命［4］。同時可導致圍產兒發生皮膚損傷、骨折、新生兒窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張等剖宮產兒綜合征［5］。另外，術中出血也是剖宮產最常見且最嚴重的并發癥，一旦出血大出血，將嚴重威脅母嬰的生命安全［6］。本研究中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%），無1例死亡。1例（2.08%）產婦產后出現腸梗阻，經過為期1周保守治療后痊愈出院，1例術后并發腎衰竭，透析治療42d后痊愈出院，1例術中大量出血導致DIC，住院20d后痊愈出院。新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg，足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒。本研究中孕周＞35周，成活率較高，＜35周則因為飽受期待治療得當，延長孕周，提高了成活率。

瘢痕子宮合并前置胎盤在剖宮產中要積極預防出血，嚴密觀察有剖宮產史的孕產婦孕期胎盤和子宮的關系，必要時可早期終止妊娠，保障母嬰的安全。做好術前準備，針對不同性質前置胎盤要進行針對性處理，采用科學的止血方法，減少術中出血量，減少嚴重并發癥發生［6］。另外，要加強對孕婦的管理，加強其保健意識，做好計劃生育工作，動員瘢痕子宮者落實避孕措施，對于瘢痕子宮再妊娠者，則讓其充分認識到再次剖宮產行輸卵管結扎的必要行和重要的臨床意義，爭取同時做絕育手［7］術。加強健康教育，減少人為因素的剖宮產，進而減少瘢痕子宮［8］。

綜上所述，剖宮產是解決瘢痕子宮合并前置胎盤，保障母嬰安全的重要方法，合理選擇手術時機，提高新生兒存活率，同時合理選擇止血方法，減少術中出血，在臨床實踐過程中以預防出血為主，做好術前準備。

參考文獻

［1］ 丁衛.前置胎盤合并瘢痕子宮剖宮產30例臨床分析［J］.安徽醫學,2011,32(4):486-487.［2］ 郭俊.瘢痕子宮合并前置胎盤的剖宮產術的57例臨床分析［D］.大連醫科大學,2011.

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［5］ 馬良坤,韓娜,楊劍秋等.前置胎盤合并剖宮產史臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志,2012,13(5):338-341.

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［8］ 刁蓉.子宮下段排式縫合法在前置胎盤剖宮產出血中的應用［J］.醫藥前沿,2012,02(15):301-301.