前列腺惡性蠑螈瘤1例的護理

張曉超 張姝 張建東 白潔

【摘要】本文總結1 例前列腺惡性蠑螈瘤行前列腺根治+膀胱全切+雙側輸尿管 皮外造口+乙狀結腸造瘺術護理經驗。主要護理措施為術前心理護理，完善術前準備，術后嚴密病情觀察，生命體征監護，飲食護理，引流管及造口護理，預防并發癥發生，加強基礎護理，心理安慰和出院健康指導等。本例患者行手術治療后，術后第二日胃腸蠕動恢復，術后第七日辦理出院。由于該病惡性程度高，該患者于術后1月余死亡。

【關鍵詞】前列腺；惡性蠑螈瘤；雙側輸尿管皮外造口；乙狀結腸造瘺；護理

【key words 】Prostate；M alignant Triton Tumor；Bilateral Ureteral Ostomy of Skin；Sigmoid Colostomy；Nursing Care

【中圖分類號】R816.4, 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0274-01

惡性蠑螈瘤(m alignant triton tumor，MTT)又稱惡性周圍性神經鞘瘤伴橫紋肌肉瘤，是一種高度惡性、易復發及轉移、預后極差的神經源性腫瘤； 好發部位: 四肢、軀干多見, 其次為腹膜后和口腔頜面部, 偶爾見于乳房、肺、前列腺等部位［ 1］ 。我科于2013年12月20日收治前列腺惡性蠑螈瘤一例，現將其在住院期間護理措施總結如下：

1、病歷摘要

男性患者，29歲。患者于2月（2013年10月12日）余前無明顯誘因出現排尿困難，尿線變細，伴有血精2次，無血尿、尿急、尿頻及尿痛癥狀，就診于當地醫院，行彩超示前列腺大小約5.0*4.1*5.0cm，提示前列腺肥大（考慮前列腺炎），給予口服前列舒通及坦索羅辛藥物治療，效果可，堅持服藥1月后自行停藥。半月前（2013年12月2日）無明顯誘因再次出現排尿困難，尿線變細，伴有血精1次，無血尿、尿急、尿頻及尿痛癥狀，再次就診于當地醫院，行彩超示前列腺大小約6.0*7.0*7.5cm，實質回聲不均勻，內可見多個無回聲暗區，其中較大者大小約2.0*1.4cm,提示前列腺肥大、前列腺回聲異常。建議就診于上級醫院，遂于2013年12月20日以前列腺占位入住我科。入院后查血PSA 2.4ug/L，前列腺核磁示前列腺占位累及精囊腺、直腸伴盆腔內結節影。前列腺穿刺活檢示結合免疫組生化結果，符合間葉組織來源的惡性腫瘤。SPECT檢查示全身骨骼顯像未見明確異常。于2014年1月8日在全麻下行前列腺腫瘤根治+膀胱全切+雙側輸尿管皮外造口+乙狀結腸造瘺術。術后病理回報符合伴有橫紋肌肉瘤的惡性周圍神經鞘膜瘤(惡性蠑螈瘤）。患者術后恢復良好，術后7日辦理出院。術后25天（2014年2月2日）患者因急性腸梗阻再次就診于我院，普外科給予保守治療后，梗阻無改善，于2014年2月12日行剖腹探查+小腸造瘺術，術后病理示惡性蠑螈瘤。術后恢復可，于術后19天（2014年2月21日）辦理出院。術后定期隨訪，1月后死亡。

2、護理

2.1 術前護理（1）術前評估患者的健康史、身體狀況、心理社會狀況與患者及家屬交流溝通，說明該病的病情、治療和預后，介紹麻醉方式及手術過程，取得家屬的理解與支持，讓家屬有充分的思想準備，正確認識疾病，樹立信心并共同配合治療及護理。術前訪視患者，消除患者緊張恐懼的心理，積極配合治療。（2）腹部造口前期位置的選定是防止造口并發癥的重要環節，便于造口者術后護理，提高造口者的生活質量，標準造口位置［2］( 美國克利夫蘭醫學中心) : ①患者能看清楚和便于自我護理是比較合適的造口位置; ②要利于患者佩戴造口器材，造口位置應避開瘢痕，皮膚凹陷，皺褶，浸潤區，腰帶處及骨骼隆突處; ③患者應該在平臥位、站位、坐位、彎腰等姿勢下都能看清楚造口部位。（3）腸道準備: 術前三天進食少渣半流質飲食，口服甲硝唑片，諾氟沙星膠囊，術前1-2日起進無渣流質飲食，術前晚8點以后禁食水，灌腸，清潔腸道。

2.2 術中護理（1）調節適宜的環境溫度，保持室溫22℃-24℃。患者術晨插胃管不適，用干毛巾擦拭患者額頭，使其舒適。進入手術室后陌生的環境，使其害怕，要盡量減少患者皮膚暴露，增加患者安全感。（2）手術開始前半小時使用抗生素，靜脈給藥以預防感染。密切觀察患者有無輸液反應，靜脈有無滲血滲液。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 給予全身麻醉術后常規護理，患者取平臥位6h，禁飲食，給予鼻導管吸氧2L/min。持續心電監護，重癥監護，記錄出入量，加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。

2.3.2 引流管的護理

（1） 胃管的護理由于膀胱全切除+輸尿管造口術為經腹腔手術，患者術后極易發生腹脹，因此需在患者術前留置胃管，術后給予患者持續胃腸減壓。留置胃管期間，給予患者口腔護理2次/日，觀察并記錄胃液引流量、顏色和性質，每班記錄置管長度，防止胃管脫出；胃管應在患者腸蠕動恢復、肛門排氣后拔除。該患者于術后2ｄ拔除胃管。

（2）雙側盆腔引流管的護理膀胱全切除+輸尿管造口術后，盆腔內存在較大的空腔，局部可有積液，于盆底放置引流管，可及時引流積液，減少盆腔感染。術后注意引流管妥善固定，定時由上至下擠捏引流管以保持引流通暢，觀察引流液的顏色和性狀及量，引流袋應低于引流管的出口，防止逆流引起逆行感染。盆腔引流管于術后3-5天向外拔出2cm左右，觀察引流管的顏色和性狀及量，于術后7d拔除，無感染等并發癥發生［ 4］。

2.3.3標準化的造口護理: ①準備好用物，患者信息核對無誤。②要評估患者，囑患者30分鐘內不可以飲水。③協助患者取舒適的體位，必要時給予屏風遮擋。清洗周圍皮膚，并觀察造口周圍血運是否良好，造口皮膚有無紅腫、破潰，造口處水腫是正常現象，一般6-8周逐漸消退,造口理想高度應高出皮1-2cm。④造口分為圓形、橢圓形或者不規則形，使用造口尺測量造口大小，選擇適合的造口底盤。將底盤稍剪大點, 和黏膜之間稍空一些約為1-2mm, 避免底盤緊壓黏膜, 加重黏膜缺血, 同時也便于換藥。在造口周圍皮膚均勻涂上皮膚保護劑，面積要同造口底盤大小，再涂上造口粉，最后在底盤皮膚面涂上防漏膏，將底盤對準造口，自上而下粘貼底盤，自中心向外環狀按壓底盤，使底盤與皮膚結合牢固。 ⑤將造口袋的底部與底盤扣緊 ，向上輕拉造口袋，壓向腹部，沿著造口袋連接環在其左、右兩點向腹部輕壓，當聽到“咔嗒”聲，說明袋子和底盤扣好。⑥粘貼好造口袋后囑患者要用手輕壓底盤，待底盤固定好后松開。

（1）雙側輸尿管皮膚造口管的護理：①術后密切觀察輸尿管皮膚造口乳頭的血運情況，正常的造口外觀為粉紅色、濕潤, 如同我們的口腔黏膜, 突出皮膚1 ～ 2 cm , 皮膚和黏膜連接處縫合緊密，如果是灰暗并且發紺，應立即通知醫生處理。觀察顏色及有無回縮、水腫、尿外滲等現象。②術后可接泌尿造口袋，造口袋要求每3天更換一次，造口底盤要求每周更換一次。第1次更換造口袋及底盤護士給予示范，指導患者及家屬學習，更換造口袋時注意固定好皮外造口管，防止脫出，換袋時間以早晨未進食前或進食飲水后2小時為宜，以減少換袋過程中尿液排出影響造口底盤及造口袋的固定；第2次更換造口袋及底盤要求家屬參與，護士指導； 第3次更換造口袋及底盤患者參與，護士評估患者及家屬更換造口袋技巧的掌握情況，直到實現自我護理造口［ 5］。該患者由于造口較多，使用輸尿管皮外造口管接無菌抗返流引流袋，造口管要求每月更換一次，無菌引流袋要求每周更換一次，如有滲漏應隨時更換。

（2）留置乙狀結腸造瘺口的護理：手術后要保持敷料干燥嚴格造口管理 。術后第2-3天待腸蠕動恢復可以開放造口, 如有糞便溢出, 用紙巾輕輕擦凈后需要用生理鹽水棉球或紗布擦凈造口及周圍皮膚。每天按時消毒造口及周圍皮膚后, 再用生理鹽水棉球擦凈消毒液, 涂上濕潤燒傷膏, 烤燈照射15 min 后, 用無菌紗布覆蓋造口, 早晚各1 次［ 6］。如發現患者床鋪有污染要及時更換。造口袋要求每3天更換一次，造口底盤要求每周更換一次，如有滲漏應隨時更換。

2.3.4預防并發癥①出血前列腺根治+膀胱全切+雙側輸尿管皮外造口+乙狀結腸造瘺術創傷大，手術后極易發生出血。應密切觀察病人生命體征，嚴密觀察傷口出血情況，若病人出現血壓下降、脈搏加快、引流管內引出鮮血，應及時報告醫師處理。②感染治療護理時應嚴格執行無菌操作原則，遵醫囑使用抗生素，嚴密監測患者體溫變化。③尿瘺主要表現為盆腔引流管引流出尿液、切口部位引流出尿液，病人體溫升高、腹痛、白細胞升高等感染跡象。主要的護理措施有：囑患者取半臥位，合理使用抗生素，保持各引流管通暢。④造口周圍皮炎劉海波［7］指出，腸造口周圍皮炎是腸造口術后最常見的并發癥，不僅引起患者疼痛、周圍皮膚感染，還會使患者心理壓力增加，日常生活受到影響；腸造口周圍皮膚潰瘍也會導致造口器具滲漏，影響患者個人自信心，容易導致社會孤立。因此，為預防造口周圍皮炎，要成功地收集腸造口處排出的糞便。

2.3.5飲食指導術后早期患者禁食，在遵醫囑維持腸外營養的基礎上，加強口腔護理，并注意觀察患者有無腹脹、腹痛。待患者胃腸功能恢復即肛門排氣后方可進食。進食應從米湯或溫開水開始，若患者無腹部不適，改為流質飲食，少量多餐，循序漸進；若患者仍無腹部不適，改為全流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食，最后到普食。

2.4 出院指導①由于手術改變的患者正常的排便排尿途徑，需要終生佩戴造口袋，破壞患者原有的生活方式，所以要做好心理護理及指導，使其盡快像正常人愉快的生活。②指導患者注意休息，生活規律，多吃新鮮水果和蔬菜，補充維生素C 以提高小便酸性，減少感染幾率，應盡量多吃高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，增強機體抵抗力。防止腹瀉，如發生腹瀉，服用止瀉劑，必要是給予靜脈輸液。③根據自身體力適當運動，增強體質，避免勞累、受涼、感染、劇烈運動、情緒激動，避免經常提舉重物引起切口疝，做好造口自我護理。④洗澡時底盤與皮膚之間涂上一層防水膠，可取下造口袋，如用造口袋覆蓋造口洗澡后應更換新的造口袋。⑤指導患者因該病復發率較高，應嚴密復診。

3、小結

前列腺惡性蠑螈瘤行前列腺腫瘤根治+膀胱全切+雙側輸尿管皮外造口+乙狀結腸造瘺術，手術創面大，且造口改變生理狀態，對生活質量產生重大影響。術前做好心理護理，完善術前準備，術后嚴密觀察生命體征變化、切口有無滲血及滲液，做好引流管及造口的護理，預防并發癥發生，是手術成功和患者康復的重要因素。護理人員也應不斷積累臨床經驗，提高造口護理技能，指導患者及家屬學會自我護理，以提高生活質量。

參考文獻

［ 1］伍建蓉, 鄭玲, 谷焰, 等. 腹膜后惡性蠑螈瘤的診斷及治療-附2例報告［J］ . 四川腫瘤防治, 2007, 20( 3):199-200

［2］江霞,田愛琴. 回腸膀胱術后人工尿袋的護理［J］.中國中醫藥現代遠程教育, 2012, ( 6) : 36.

［3］周素芬. 11 例膀胱癌患者回腸膀胱護理體會［J］.醫學理論與實踐, 2012, ( 6) : 43.

［4］劉越,劉暢.膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術二例的護理.解放軍護理雜志2014年2月31（4）:43.

［5］易菲，張茵，張紅英.膀胱全切并輸尿管皮膚造口術患者的圍手術期護理［J］ .中國老年保健醫學,201304.062:111.

［6］李桃蘭, 陳黨柱.直腸癌病人術后腸造口的護理.CHINESE GENERAL N URSING , March , 2010 Vo l.8 No.3C:806.

［7］劉海波 ,朱卉 ,胡芳 . 循證護理在腸造口周圍皮炎預防及治療中的應用［J］ .中華護理雜志 ,2010 ,45（10）:886－889 .