股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的規范化護理

田思維 范滿紅

【摘要】目的：探討規范化護理在股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損中的臨床應用。方法：對患者實施圍手術期規范化護理。結果：患者焦慮、恐懼明顯減輕；皮瓣愈合良好。結論：圍手術期的規范化護理對于股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損及功能恢復有著重要的臨床意義。

【關鍵詞】股前外側皮瓣；口腔頜面部組織缺損；規范化護理；功能恢復

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0317-01

旋股外側血管降支為蒂的股前外側皮瓣的解剖學基礎和臨床應用以來,由于該皮瓣具有血管蒂恒定、管徑粗、皮瓣可切取面積大、部位隱蔽、帶有感覺神經、切取后對供區功能和外形影響較小等優點,因而成為修復較大面積軟組織缺損的最常用的皮瓣之一［1］。我們回顧了2012年8月至2013年7月收治的30例股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的患者,總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

口腔頜面部惡性腫瘤患者29例以及外傷后組織缺損1例,其中男20例,女10例,年齡23～69歲,平均（52.6±10.7）歲。惡性腫瘤中舌癌18例,頰癌2例,口底癌2例,牙齦癌1例,口咽癌2例,上頜竇癌1例,腮腺癌3例（表-1）。所有患者均在全麻下行病灶擴大切除+頸部淋巴結清掃+股前外側皮瓣轉移修復術。除腮腺及外傷病例,其余均行氣管切開術。

表-1口腔頜面部缺損患者病例資料

部位 例數 性別（例） 年齡（歲） 男 女 平均 最小 最大舌癌 18 13 5 51.8±9.8 29 69頰癌 2 1 1 61.0±7.0 56 66口底癌 2 1 1 58.0±7.0 53 63牙齦癌 1 1 0 44 44 44口咽癌 2 2 0 56.5±13.4 47 63上頜竇癌 1 0 1 57 57 57腮腺癌 3 2 1 57.0±7.9 48 63外傷后缺損 1 0 1 23 23 231.2方法

對所有患者進行圍手術期的規范化護理,觀察術后心理、皮瓣及口腔功能的恢復情況。

2圍手術期的規范化護理

2.1 術前護理

根據專科和疾病的特點,我們設計了《皮瓣患者心理問卷調查表》,有針對性地進行心理干預;完善各項常規檢查,矯正水和電解質紊亂以及血紅蛋白過低或清球蛋白比例失常的情況；指導患者每日漱口3-4次;術前1d進行牙周潔治,檢查供區有無創傷、瘢痕或毛囊炎.禁止在供區作穿刺,預防破損。指導其進行軸線翻身及床上大小便的訓練,教會術后正確有效的咳痰方法,防止術后呼吸道感染。對有吸煙習慣的患者,講明吸煙的危害性并勸其戒煙。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的觀察每1h測量生命體征及血氧飽和度,尤為是對血壓的觀察和監測,防止心排出血量減少、周圍血管收縮,影響皮瓣血供。

2.2.2營養支持與護理密切觀察營養狀況評估指標，包括人體測量指標和生化檢驗指標。術后的鼻飼護理是游離皮瓣移植術后重要護理措施之一。鼻飼量的增加應循序漸進,次數亦可參照患者的意見和飲食習慣加以調整。合理計劃補液順序并做好口腔護理。

2.2.3體位護理患者術后取平臥,抬高患肢10°- 15°,減輕局部腫脹。根據血管蒂的長度及張力情況決定頭位并制動5-7d,兩側放沙袋固定,以減輕血管蒂的張力,減少局部牽拉刺激,保證良好的血運循環。術后一般臥床休息1周。

2.2.4呼吸道護理由于手術時間長、創傷面積大,再造舌早期腫脹導致后墜, 加上顯微外科術后抗凝藥物的作用,頸部術區容易腫脹可能壓迫氣管。因此,為避免呼吸道阻塞的發生,對于進行預防性氣管切開術的患者,按氣管切開常規護理，做好濕化和吸痰、避免誤吸導致肺部感染。

2.2.5引流管護理妥善固定引流管,防止滑脫,保持通暢。保持引流瓶中的液體不超過1/2,確保有效的負壓。術后第1-2d引流量較多,呈暗紅色,后逐日減少,呈淡紅至淡黃色。一般引流5-7d, 24h總量少于20ml時可拔出引流管。如術后短時間內引流液多,呈鮮紅色,考慮為活動性出血。

2.2.6皮瓣監測游離皮瓣的動脈血管危象多發生在術后24h內,而靜脈危象多發生在3-5d內。因此,在術后3d內應每小時觀察皮瓣1次;術后4-6d內改為每2h觀察1次;術后7d可改為4次/d,并做好記錄。

2.2.7 血管危象的預防及護理術后72h是血管危象的高發期,早期危象以血管栓塞為主,多因血管吻合質量欠佳,形成血栓。應積極探查,重建血供。晚期危象則以血管痙攣為主,多因寒冷、疼痛、機械刺激、血容量不足等導致。藥物護理、疼痛護理、皮瓣理療尤為重要。

2.2.8舌再造功能訓練指導早期,再造舌宜制動,囑患者少講話, 可用寫字板或手勢代替。晚期應加強再造舌的功能訓練。若舌癌患者為中晚期, 位置偏舌根,術后舌缺損范圍達2/3-4/5,術后對吞咽和語音功能的影響更大。

2.2.9感覺訓練

皮瓣移植后短期內感覺是缺失的,感覺恢復順序是最先恢復痛覺,其次恢復觸覺,最后恢復溫覺。因此應避免移植皮瓣燙傷、凍傷及擦傷,術后10d開始進行移植皮瓣的痛覺和觸覺訓練,即用棉簽或手指指腹以適當的壓力在皮瓣上輕輕劃動,3-5min/次,2次/d,拆線后,增加到10min/次,3-4次/d,至痛覺及觸覺恢復。

2.2.10吞咽功能訓練及咀嚼功能訓練術后2周按要求開始吞咽功能訓練，術后3周按標準開始咀嚼功能訓練

2.2.11語音、舌體功能訓練術后1個月按要求開始舌體、語音功能訓練，以增加舌體活動, 增強口語交流能力，盡快恢復功能。

3 結果

回顧股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的30例病例,總體成功率100%。1例靜脈危象經手術探查,大隱靜脈移植搭橋,搶救成功,未出現壞死。所有患者行根治和重建修復后,經規范化護理,出院時手術傷口愈合良好,皮瓣痛覺及觸覺開始恢復。同時,通過術后心理問卷調查我們發現,由于術前準備充分、腫瘤的切除、結構功能的修復重建,患者的焦慮和恐懼明顯減輕,能夠積極配合后續的治療。其中,舌癌、頰癌、口底癌患者出院時張口度約為兩橫指或大于兩橫指,能夠進流質或少量軟質飲食,能夠與家人及醫護人員進行基本交流；上頜竇癌患者張口度、發音、進食基本正常；此外,上頜竇癌、腮腺癌、外傷后組織缺損患者頭面部外形基本恢復。

4討論

口腔頜面腫瘤患者均有不同程度的恐懼和焦慮心理,擔心疾病為惡性腫瘤,預后不好；擔心手術疼痛、出血或出現意外；擔心術后形象和生活改變等。對于一些惡性事件造成的機體某部分的嚴重創傷,往往須立即進行手術治療。由于外傷的打擊，又考慮到手術后造成頭面部畸形、毀容等因素,患者身心承受巨大的壓力,無法面對現實而產生焦慮、恐懼、絕望等負性心理,嚴重影響治療及手術的進行。在臨床護理中我們制作《皮瓣患者健康手冊》，通過對患者不同的心理問題進行干預和輔導，幫助其建立信心和樂觀向上的情緒。在患者出院后,我們將其資料進行整理歸納,定期隨訪指導,保證康復訓練效果,提升患者的生活質量。

參考文獻

［1］Gedebou TM, Wei FC, Lin CH. Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps［J］. Handchir Mirkrochir Plast CHir, 2002, 34(4):239.

［2］ 尹英. 血管化腓骨肌皮瓣移植修復下頜骨缺損15 例的護理［J］ . 中國誤診學雜志, 2009, 9( 2) : 391.