慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機械通氣護理

肖軍

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發Ⅱ型呼衰撤離呼吸機后的護理要點。方法 回顧性研究我科RICU此類患者脫機前采取的有效措施，撤機后所采取的各種護理方法。結果 本組40例在撤機后通過精心護理成功撤機，并轉入呼吸內科普通病房繼續治療，后好轉出院。3例出現呼吸機相關肺炎（VAP）再次應用無創呼吸機治療，后有2例成功脫機。本組死亡2例。結論 有效的氣道管理、正確的自主呼吸試驗、早期營養支持、心理疏導、避免鎮靜劑及肌松劑的應用等是COPD并發Ⅱ型呼衰撤離呼吸機后的必要護理措施。

【關鍵詞】 呼吸衰竭；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0323-01

2007年11月～2008年6月我科RICU收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發Ⅱ型呼衰患者52例，撤機后經過有效護理取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組52例患者，男30例，女22例，年齡40～90歲，平均65歲。其中行有創通氣47例，機械通氣時間最短10h，最長512h，平均11.5h。合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞等基礎疾病38例，撤機后好轉40例，再次應用機械通氣2例，死亡2例。

2 撤機前準備

2.1了解停機的指征。根據病人適應情況逐步調整呼吸機到符合停機前的參數：（1）原發病已基本痊愈或受到控制病情穩定；（2）營養狀態及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機。

2.2 充分評估患者生理狀況

2.2.1 呼吸狀況 確保呼吸功能正常，血氣分析正常，有咳嗽和吞咽反射。呼吸力學：R＜25次/min，氧合狀況：PaO2＞8kPa（60mmHg），血氧飽和度>90%。

2.2.2 循環評價 確定循環正常。

2.2.3 神經系統評價 清醒程度：中樞系統鎮靜劑的作用；咳嗽、吞咽反射；焦慮、不安；睡眠、休息程度。

2.2.4 腎臟和代謝評價 維持水、電解質平衡，電解質失衡可能導致肌肉無力；酸堿失衡（如堿中毒）會影響血紅蛋白向組織釋放氧。

2.2.5 營養狀況評價 營養不足會導致能量儲備降低，肌肉無力；高蛋白和高熱量的營養可以增強免疫力和呼吸肌肌力；低糖類飲食可以減少CO2產量；磷攝入不足會導致膈肌無力、呼吸肌疲勞；鎂攝入不足會導致心律失常。

2.3 評估患者心理狀況 （1）反復的撤機失敗使得患者對治療喪失信心，應掌握患者的心理特征，了解其社會家庭關系，告訴患者撤機方法，撤機過程是循序漸進的。在機械通氣過程中每日進行一次脫機試驗（自主呼吸試驗，SBT），每次20～30min，如出現R＞30次/min，心率明顯增快，血壓升高等，應終止試驗，重新進行機械通氣。（2）長期使用呼吸機使患者產生了依賴、并對撤機產生恐懼心理，應幫助其分析病因，了解疾病知識，并鼓勵患者重建自主呼吸的信心。本組大多數患者在清醒后出現緊張、恐懼等情緒反應，護士及時發現并針對性地進行心理護理，增強了患者自信心，從而提高了撤機成功率。

3 護理措施

3.1 準備 選擇白天，環境安靜，患者精神、體力、情緒較好時，給予舒適的臥位（斜坡臥位或坐位，備簡易呼吸球囊，必要時使用呼吸興奮劑。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機

3.2 做好停機時的心理護理。由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，所以長時間使用，對機器產生了依賴性。一旦停機，患者心理上難以忍受，認為脫離呼吸機后會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。

3.3 指導患者掌握正確的呼吸方法 指導患者訓練正確的呼吸方式，控制性深呼吸，以鍛煉呼吸肌的功能。

3.4 生命體征和意識的觀察

3.4.1 呼吸監測 如患者安靜，肢體溫暖無汗，胸廓起伏良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩，可繼續停機。如患者煩躁不安，出冷汗，呼吸淺促，胸式呼吸不明顯，發紺，則立即接呼吸機，避免呼吸肌群疲勞?；颊邇H出現呼吸不平穩，SpO2下降，CO2潴留，可調整呼吸興奮劑用量，行手動式輔助通氣或無創輔助通氣等。注意有無氣道阻塞、痙攣等情況并及時處理。

3.4.2 持續心電監測 如心率增快，血壓升高，呼吸加快可提示PCO2升高，心電圖提示S-T段抬高，可考慮CO2下降，但要視患者具體情況，不可勉強，以免加重呼吸肌的疲勞。

3.4.3 注意意識狀況 注意有無嗜睡、朦朧等早期CO2潴留的表現。

3.4.4 血流動力學的監測。連續監測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高,根據動脈血氣來調整呼吸機的各參數。如果停機前后半小時測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續停機。

3.5 加強呼吸道管理是減少肺部感染的重要環節 每1～2h給患者翻身叩背一次，鼓勵咳嗽，采用超聲霧化吸入，直接氣道滴入生理鹽水濕化等方法稀釋痰液，必要時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，以按需原則決定吸痰時機，每次吸痰時間不超過15s，吸引壓力不宜過高以免損傷呼吸道黏膜。并觀察痰液性狀和量，根據痰培養藥敏試驗結果，選擇抗生素。

3.6 加強營養支持，提供足夠的熱卡和氮源 呼衰患者常因進食困難、感染及激素的應用使肌肉組織減少，體重下降，而機械通氣又容易產生呼吸肌失用性萎縮。3.7 呼吸平穩，應及時拔除氣管插管 拔管前給予地塞米松5mg，防止喉和氣管黏膜的水腫，拔管前充分吸除氣管內分泌物和氣囊上方的滯留物，抽出氣囊內氣體后再次吸引氣管內分泌物，囑患者深呼吸，于深吸氣末順氣道自然曲度，輕柔迅速地將導管拔出。留置胃管進食的患者要暫禁食，必要時負壓吸引抽出胃內滯留物和氣體，防止嗆咳、反流而導致窒息。

3.8 加強各項基礎護理 保持口腔清潔，保證充足的睡眠和休息。病室要經常開窗通風，保持一定溫度和濕度，并防止著涼。記錄24h出入量，維持水電解質酸堿平衡。不斷評估患者生理、心理狀況，進行健康宣教，制訂并及時修改護理計劃。

4 小結

隨著人類生命價值的提高，危重病人在醫療監護和搶救中使用呼吸機越來越普遍，護理人員必須認真學習，熟練掌握各種呼吸機的使用方法及使用中病人需要的護理，要具有高度的責任感，仔細觀察，了解病人病情的變化和機體生理、心理上的需要，只有正確運用才能提高呼吸衰竭的搶救成功率，否則反而會造成不良后果，對于使用呼吸機有依賴性的病人進行撤機時，必須針對患者不同的病情特點、心理狀態和耐受力，制定科學的護理計劃，進行身心兩方面的護理，才能達到滿意的療效。

參考文獻

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