介入腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理應(yīng)用

陳雪琴

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0335-02

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層是在避免開胸條件下完全達(dá)到胸主動(dòng)脈重建術(shù)的治療效果，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和療效確切的治療目標(biāo)。此方法創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全、簡(jiǎn)捷、療效好等優(yōu)點(diǎn)，減少傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)的大出血、心、肺及腎等常見并發(fā)癥，存活率明顯高于保守治療。與外科手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后監(jiān)護(hù)項(xiàng)目少，時(shí)間短，內(nèi)容簡(jiǎn)單，護(hù)理難度小，患者舒適度高，且術(shù)后恢復(fù)較快。我科室于2012年7至2014年2月為8例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)閉合癥行腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲得成功，并從中積累豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

18例患者中年齡平均為33~60歲之間，其中12例患者均有慢性高血壓病史，表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性胸背部刀割樣及撕裂樣劇烈疼痛。所有病例均經(jīng)胸腹部CT及血管造影（CTA）檢查確診為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（DeBakey Ⅲa型11例，Ⅲb型7例）。入院后給予降血壓、控制心率、鎮(zhèn)痛等處理，病情相對(duì)穩(wěn)定后，行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。本組18例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，胸背部疼痛消失，術(shù)后1個(gè)月隨訪，復(fù)查超聲多普勒及血管造影（CTA）顯示，帶膜支架通暢，未見支架扭曲、滑脫、移位及內(nèi)漏。原胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)血栓形成，未見明顯動(dòng)脈血反流，腹主動(dòng)脈及雙下肢血供良好，經(jīng)治療后患者恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2、治療方法

在DSA引導(dǎo)下行胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心電圖。在局部麻醉下穿刺腹股溝動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈選入標(biāo)記導(dǎo)管于升主動(dòng)脈行造影術(shù)，造影后明確動(dòng)脈瘤位置大小及瘺口的確切部位。全身肝素化后沿超硬導(dǎo)絲送入帶有支架移植物的支架放松系統(tǒng)定位于預(yù)定的可完全曠置的瘤體位置后固定導(dǎo)管，用生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg靜脈泵入控制動(dòng)脈收縮壓至60~70mmHg，緩慢釋放支架放送器，使帶膜支架與夾層動(dòng)脈瘤瘺口壁完全緊貼，確認(rèn)定位準(zhǔn)確后完全釋放支架，并再次行胸主動(dòng)脈造影。若發(fā)現(xiàn)仍存在內(nèi)漏情況，可用裸支架覆蓋內(nèi)漏部位，重復(fù)造影，直至內(nèi)漏消失。撤出導(dǎo)載系統(tǒng)和外鞘，經(jīng)短導(dǎo)絲交換入2~3支血管閉合器系統(tǒng)，逐一縫合血管，若仍有少量滲血，可給予穿刺點(diǎn)壓迫10~15分鐘，局部加壓包扎后將患者送回監(jiān)護(hù)病房。

3術(shù)前護(hù)理

3.1入院前處置胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種危害較大、預(yù)后較差的血管疾病，起病兇險(xiǎn)、病情重及死亡率高。入院后應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，囑患者絕對(duì)臥床休息，給予心電監(jiān)測(cè)，測(cè)血壓、心率、血氧飽和度1次/15分鐘，必要時(shí)給予低流量氧氣吸入。

3.2術(shù)前心理護(hù)理新入院病人，通常對(duì)環(huán)境感到陌生，害怕手術(shù)及預(yù)后效果，心理護(hù)

理指導(dǎo)不到位，對(duì)血壓控制十分不利。營(yíng)造舒適的病室環(huán)境及舒適的護(hù)理尤其重要，因此，應(yīng)重視患者的心理支持，穩(wěn)定其情緒，責(zé)任護(hù)士適當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉尲膊〉陌l(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及通過介入治療的前景，消除患者的緊張、焦慮和恐懼情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對(duì)待疾病，以最佳的心態(tài)接受治療。

3.3術(shù)前控制血壓、心率夾層動(dòng)脈最主要的病因是高血壓。我科常用硝酸甘油或?yàn)趵貭栰o脈微量泵入，有效控制血壓在90-110/60-70mmHg，密切觀察患者血壓、心率、神志、血氧飽和度、尿量及疼痛等情況。心率快者，可聯(lián)用倍他受體阻滯劑有效控制心率，心率控制在60-80次/分，用藥期間注意觀察有無心力衰竭。

3.4術(shù)前疼痛護(hù)理胸腹部疼痛是夾層動(dòng)脈瘤最具有特征性的癥狀，疼痛部位及程度與主動(dòng)脈內(nèi)膜位置和范圍大小有關(guān)。有效鎮(zhèn)痛可緩解患者焦慮、緊張情緒，對(duì)有效控制血壓，從而防止血管內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂。我科病人給予嗎啡或杜冷丁針50mg肌肉注射，有合并焦慮、煩躁的病人聯(lián)用鹽酸異丙嗪或地西泮鎮(zhèn)靜治療。

4術(shù)后護(hù)理

4.1術(shù)后病情觀察護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察血壓的波動(dòng)的情況，觀察穿刺點(diǎn)及其周邊軟組織有無滲血及瘀斑，局部常規(guī)用沙袋壓迫6h。術(shù)后繼續(xù)給予硝酸甘油持續(xù)微量泵靜脈注射，維持血壓90~110/60~70mmHg，根據(jù)血壓情況調(diào)整硝酸甘油泵入劑量，待病情穩(wěn)定后改為口服降壓藥控制血壓。術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，1周后可適當(dāng)下床活動(dòng)，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

4.2術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及觀察⑴內(nèi)瘺：指腔內(nèi)隔絕術(shù)后，瘤腔內(nèi)仍有血流進(jìn)入，持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導(dǎo)致胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大直至破裂。⑵截癱：覆膜支架阻斷部分脊髓動(dòng)脈致脊髓缺血，出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常，剩至導(dǎo)致截癱，大小便失禁等。⑶腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征：術(shù)后短期內(nèi)患者可出現(xiàn)一過性CRP升高、發(fā)熱?？赡茉?yàn)橐浦参锏漠愇锓磻?yīng)，瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收。⑷密切觀察患者24小時(shí)出入量情況，觀察有無出現(xiàn)腎動(dòng)脈梗阻情況。

4.3出院健康指導(dǎo)出院后應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)，降壓藥物不可隨意增減劑量。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、打太極等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。清淡易消化飲食，控制血糖及血脂的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。戒煙、戒酒，避免情緒激動(dòng)。出院后若出現(xiàn)胸、腹部或腰背部疼痛不適，或有其他不適癥狀，請(qǐng)及時(shí)咨詢、就診。術(shù)后3、6、12個(gè)月建議各復(fù)查彩超或血管造影檢查一次，以后建議每年復(fù)查一次。

5小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。我科室多年以來成功的開展胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，此手術(shù)方法安全、簡(jiǎn)捷、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，為高?；颊咛峁┝己玫闹委煓C(jī)會(huì)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)本病具有充分的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)?？谱o(hù)理，熟練掌握應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理程序。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，提高患者對(duì)此病的認(rèn)知水平，對(duì)患者預(yù)后具有重要的意義。

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