試論大面積燒傷休克期的護理

婁仕敏

【摘要】目的：論述了重度燒傷患者休克期的護理措施。方法：綜合有關文獻和臨床體會, 分別從尿量、神志、生命體征、周圍循環、嘔吐物及大便等方面進行病情觀察, 并做好補液護理、燒傷創面護理、心理護理及病室環境的管理。結果: 105 例平穩度過休克期, 18 例發生不同程度的休克, 其中死亡6 例。結論: 及時、有效的護理是安全渡過燒傷休克期的關鍵。

【關鍵詞】大面積燒傷：休克期：護理

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0338-02

引 言：大面積燒傷后24～48小時內，毛細血管通透性增加，大量體液滲出到創面及組織間隙內，使血容量驟減，引起低血容量性休克。如未及時糾正休克，則組織細胞嚴重缺血、缺氧，機體抵抗力降低，導致感染及臟器功能衰竭，因此，休克期良好的護理至關重要。

1 臨床資料

1. 1 以某醫院為例，該院 2012~ 2013年共收治大面積燒傷123 例, 男 94 例, 女29例, 年齡最小7個月, 最大65 歲, 平均年齡35. 4歲。 燒傷創面20% ~ 50% 47 例, 50% 以上76例, 燒傷深度以深II°、III°為主。

1. 2 治療方法

采用包扎或暴露療法, 補充血容量, 糾正酸堿失衡及電解質紊亂, 吸氧, 鎮靜, 止痛, 肌注破傷風抗毒素,抗感染, 防止應激性潰瘍支持、對癥治療。

1. 3 結果

105 例平穩度過休克期, 病情進入良性循環, 康復出院, 18 例發生不同程度休克, 其中死亡6例, 12 例經積極的搶救治療, 病情轉為穩定。

2 護理對策

2. 1 病情觀察

大面積燒傷早期, 通過對尿量、神志、生命體征、周圍循環、嘔吐物及大便等方面的觀察, 以便及時發現病情變化, 及時采取措施。

(1) 尿量

尿量能反映腎臟灌流的情況, 又由于腎臟的血液灌流于燒傷后受影響重且發生早,是當前防治休克最簡便而有效的監測手段, 應留置導尿管,監測單位時間內的尿量, 成人每小時尿量不少于30ml, 兒童不少于20ml, 嬰幼兒不少于10ml, 否則應考慮血液灌流不足。并觀察尿的顏色、質量、有無血紅蛋白尿或沉淀出現。

(2) 神志、精神狀態

患者如安靜, 神志清楚合作, 表示腦循環良好, 如出現嗜睡, 精神萎靡或煩躁不安, 躁動等, 都是腦缺氧的表現, 應及時報告醫生。

(3) 體溫

一般每4h 測量1次體溫, 根據創面情況, 采取測口溫或腋窩的方法。體溫不超過39℃ , 一般不需處理, 如體溫持續在39. 5℃以上, 則要積極尋找原因, 遵醫囑降溫。

(4) 心率

應嚴密監測, 成人心率> 120 次/ min, 小兒心率> 140 次/ min, 嬰幼兒心率 > 160次/ min, 常表示血容量不足, 應加快補液。

(5) 呼吸

應注意呼吸的頻率及節律, 尤其是有頭面部呼吸道燒傷的患者, 應保持呼吸道通暢, 持續吸氧, 監測血氧變化, 如果發現聲音嘶啞、呼吸困難、血氧持續不升, 應立即通知醫生, 必要時配合行氣管切開。

(6) 周圍循環

應注意觀察毛細血管充盈情況、皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動情況以及患 者有無口渴、畏寒的主訴。

(7) 嘔吐物的顏色及有無黑便

燒傷早期反應重, 上消化道的應激反應也較重, 應注意有無嘔吐及嘔吐物 的顏色, 有無黑便及大便顏色的觀察, 可靜脈注射滴注西咪替丁或奧美拉唑等預防應激性潰瘍。

2. 2 補液護理

休克期的液體療法為最早、最重要的療法, 也是搶救大面積燒傷成敗的關 鍵。一般選用股靜脈、大隱靜脈、頸外靜脈、肘正中靜脈進行靜脈穿刺置管輸液, 體液要快速補, 必要時開放兩條大靜脈輸液通道。護士應準確記錄24h 出、入量, 每2h 總結1次, 在液體復蘇時遵循先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢的原則, 電解質、葡萄糖液和膠體應交替輸入, 切忌在短時間內輸入大量水分而引起稀釋性低鈉血癥、間質性腦水腫和肺水腫。避免短時間內輸入大量的全血或血漿而引起心力衰竭。休克期輸液速度快, 應及時巡視, 防止液體走空而發生空氣栓塞。對躁動者應保護好靜脈導管, 防止脫出。

2. 3 燒傷創面的處理

嚴重燒傷者, 因其創面大, 推動皮膚屏障作用, 易感染, 應注意觀察創面的滲出情況, 保持創面清潔、干燥, 及時更換敷料及床單。可用紅外線烤架, 每2h 翻身1次, 防止創面受壓, 嚴格無菌操作, 凡接觸創面的用物必須無菌, 頭面部 燒傷者必須剃除頭發, 及時清除眼、耳、鼻的分泌物, 用0. 25% 的氯霉素眼藥水滴眼, 口腔護理每日2 次,用碘棉球擦洗尿道口每日 2 次, 嚴禁在創面上穿刺。

2. 4 病室環境

嚴重燒傷病人要求住單人間, 一般室溫應維護在28 ℃ ~ 32℃, 濕度在60% ~ 70% , 保持室內清潔、舒適、空氣流通, 每日用消毒液抹拖2次, 每天空氣消毒 2 次,工作人員進入時, 應更衣、洗手、換鞋、帶好口罩、帽子, 嚴格控制探視人員, 實行保護性隔離。

2. 5 心理護理

該類病人多為意外受傷，病情嚴重、后期創面都會留有不同程度的瘢痕或肢體殘障，病人均不能接受現實、表現為恐懼、沮喪，情緒非常不穩定。護理人員要適時安慰患者，耐心細致進行溝通，運用多種方式幫助其樹立戰勝疾病的信心。

3 結束語

總之，大面積燒傷休克期是病程中最關鍵的環節, 因此，就需要我們密切觀察病情, 嚴格掌握輸液指征, 加強創面護理、心理護理等工作, 達到盡早發現病情變化, 及時處理, 使其平穩度過休克期, 從而進一步提高燒傷的治愈率。

參考文獻

［1］ 王庸晉.急救護理學［M］.上海: 上海科學技術出版社,2004.

［2］ 李煥.重度燒傷休克期患者的護理體會［J］. 醫學創新研究,2006,(11).

［3］ 趙春蘭.重癥燒傷病人休克期的補液處理［J］. 哈爾濱醫藥,2006,26( 3).