30例高齡惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術圍手術期護理

麥小鳳 梁銀愛

【摘要】回顧30例高齡惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術圍手術期的護理：熟練的護理操作技能，充分的術前準備，良好的護患溝通，預見性護理，均有利于預防術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 高齡；梗阻性黃疸；PTCD；圍手術期護理

【中圖分類號】R743.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0368-02

經皮肝膽道造影置管引流術，簡稱PTCD。PTCD已成為對惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，它有著創傷小，成功率高，術后黃疸迅速減輕，癥狀明顯緩解等優點，近年來，PTCD已成為臨床上緩解惡性梗阻性黃疸的有效姑息治療方法。實行這種治療方法后，患者明顯改善癥狀，取得了很好的療效，現將我科行30例PTCD術護理總結如下：

1病例資料：

2012年10月~2013年12月，在我科行PTCD術患者30例，其中男25例，女5例，年齡45歲~75歲，平均年齡65.2±6.6歲。其中胰腺癌、壺腹部癌所致膽管下段梗阻1例，肝門部膽管癌5例，膽管癌8例，結腸癌術后肝轉移1例，膽管癌肝門部轉移10例，急性梗阻性化膿性膽管炎5例。

2 圍手術期護理

2.1 心理護理：接受PTCD治療患者多是些晚期腫瘤患者，因此患者心理上較為悲觀，基本上不抱任何希望，加上對手術不了解，既希望術后癥狀得到緩解，又擔心術后癥狀不能改善，加重了心理負擔，且增加經濟負擔等。這些主要是由于患者不了解PTCD的目的。我們應鼓勵患者積極面對疾病，主動配合治療，可以向患者講解 PTCD 的原理、手術的方法及預后，并介紹成功病例，使其了解行PTCD的必要性，以消除病人及家屬的顧慮，爭取患者主動配合治療及護理，并樹立戰勝疾病的信心。

2.2 術前護理；術前常規檢查血常規、血型、凝血功能、肝功等，影像學檢查如 B 超、MR等，確定梗阻部位，了解膽管擴張情況及確定穿刺的最后途徑。術前禁食6 h，術前30 min肌注安定注射液10 mg。

2.3 術后護理

2.3.1術后臥床休息24h，每小時測BP、P、R，連續測四次，至穩定。

2.3.2術后禁食，補液治療。按醫囑補液1000ml-2000ml1］，靜脈滴注止血劑、保護胃黏膜藥及抗生素，待病情穩定6h后方可進食，且宜少量多餐，進食些較易消化、清淡、高維生素的食物。因行外引流后，大量膽汁排出體外，而進入腸道很少，消化能力較弱，飲食先給予無脂流質飲食，逐步改善素食半流質飲食及低脂普食，此外，應給予優質蛋白及富含鉀、鎂、鈣等微量元素的飲食，如豆類、蛋類調成羹狀，新鮮蔬菜、水果榨汁飲用，以補充膽鹽的吸收。忌高脂飲食，以免引起消化不良。

行內引流患者黃疸較深者，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過量的膽鹽淤積。

2.3.3 加強巡視、詢問病人，觀察病人腹部癥狀及體征的情況，發現異常及時通知醫生處理。如：有無腹痛、寒戰、高熱等。警惕膽汁性腹膜炎的發生，每日監測體溫4次，連續3d，若體溫在38.50C以下考慮為術后吸收熱，若體溫持續高熱則考慮有感染病灶存在，遵醫囑應用抗生素，同時囑患者多飲水，按高熱患者護理常規護理。當體溫正常3d后可改為每日測2次。

2.3.4引流管的護理：( 1) 妥善固定引流管，保持引流通暢，術后患者返回病房后護士應將引流袋用別針固定在患者衣服的右側或床邊，引流袋應低于穿刺口面，離床活動時亦如此，避免膽汁回流。協助翻身和大小便時應注意勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽拉引流管，防止脫出或移位。定時擠壓引流管，以利于液體引出。( 2) 觀察引流的顏色、量和性質，正常膽汁顏色為黃綠色，每日分泌量為600-1000ml［2］。術后1 ～ 3 d 引流量較多，可達 2 000 ml［3］，護士應詳細記錄24 h引流量。術后第一周引流的膽汁較粘稠，需每日用生理鹽水沖洗引流管，若引流管內無膽汁流出，應考慮引流管堵塞，首先查看導管是否折疊或側孔被引流物堵塞，協助患者變體位，以利引流。排除機械性堵塞，若仍無膽汁流出，請醫生調整導管位置或用生理鹽水沖洗，注意要先沖洗后回抽，但不可用力回抽，以防堵塞物進入引流管深部而造成再通困難［4］。（3）定期更換引流袋，q3d更換一次，更換引流袋時應注意無菌操作。

2.35 術后3日內防病人劇烈咳嗽和嘔吐，以免引流管脫出，發生膽漏或出血［2］。囑病人注意休息，避免過度疲勞、受涼、感冒，出現時及時通知醫生處理。術后病人出現咳嗽，遵醫囑予消炎鎮咳治療，咳嗽時輕壓住穿刺口，以防引流管脫出，增加并發癥的發生。

2.3.6 穿刺口護理：注意觀察穿刺口敷料情況，保持其敷料干燥，有滲血滲液及時更換敷料，并注意無菌。

3并發癥的觀察及護理：

PTCD的并發癥發生率為3.22％［5］，主要并發癥有：膽汁漏、膽汁性腹膜炎、出血、感染，電解質紊亂，這些并發癥主要是由于穿刺口漏、腹膜腔內出血、感染、膽汁漏到腹腔內、引流管脫出、引流過多等引起的，我們平時應多巡視、詢問病人有無腹部疼痛不適，發熱，還有，要注意病人的引流液及量情況，有異常及時報告醫生，并采取相應的措施處理。這些并發癥中膽汁漏發生率最高，發生率為30～40％［6］，主要是由于穿刺孔漏出或引流管脫管所致，穿刺孔漏出主要是引流管不暢，使其內部壓力增加所致，所以保持引流管通暢是降低膽汁漏發生的一個原因，當引流管不通暢時，協助醫生用生理鹽水沖洗，及調整引流管。本組病人中無1例發生膽汁漏。

4 健康指導：

向病人及家屬做好健康宣教，教會病人及家屬如何自我觀察和護理引流管。對帶管出院病人的應向病人及家屬做好指導工作，如從置管側下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流管拉脫，在引流管與皮膚外形成最大鈍角，防止管道打折。PTCD管引流口換藥2～3次/周，妥善固定，PTCD管避免牽拉，持續引流的，引流袋應q3d更換，并示范更換的方法，經常擠壓引流管，避免堵塞，引流袋不能高于穿刺口，以防逆行感染。囑其出院后定期隨診，如出現腹脹、腹痛、寒戰、高熱、引流管脫出、引流管堵塞、引流液異常等及時就診。

5小結：

經皮肝穿刺膽道引流術已成為對惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，它有著創傷小，成功率高，術后黃疸迅速減輕，癥狀明顯緩解等優點。通過對30例行 PTCD術患者的護理，熟練的護理操作技能和充分的術前準備，術后護理，并針對各種并發癥采取了預見性護理，切實提高了無法接受手術治療的惡性梗阻性黃疸患者的生存質量，延長了患者的生命。同時也為手術做好充分的準備。

參考文獻

［1］ 王勤，PTCD的術前術后護理，航空航天醫藥2009.8(2):7500

［2］ 顧沛，外科護理學（專科），科學出版社，2000.6:235

［3］護理實踐與研究2011 .8 .(15).上半月版：68

［4］張君，沈麗軍，肝臟移植術后膽道狹窄患者的觀察與護理【J】,中華護理雜志，2010，39（11）:829 －830

［5］黎介壽，吳孟超，李殿柱，外科常用診療技術，人民出版社,2008.5:210

［6］ 張金山，現代腹部介入放射學，北京：科技出版社，2009.1.89