斷肢(指)再植患者的護(hù)理

杜巖巖

【摘要】 目的： 探討斷再植患者的護(hù)理 外傷所致的肢體離斷，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切除的，稱之為完全性斷肢(指/趾）;肢體骨折或脫位伴橫截面的3/4以上軟組織離斷，主要血管斷裂或栓塞，不吻合血管肢體將發(fā)生壞死者，稱之為不完全性斷肢（指/趾）。

【關(guān)鍵詞】 斷肢 、休克 、 急救 、再植、護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0378-02

陳中偉等1963年首次報道斷肢再植成功，1966年又成功進(jìn)行斷我國肢再植。40余年來，我國斷肢（指/趾）再植取得了一系列突破性的進(jìn)展，一直處于國際領(lǐng)先地位。斷肢(指/趾）再植在我國已晉級到基層醫(yī)院,邊疆偏僻地區(qū)，高原寒冷地方。不少末節(jié)斷指再植成活率達(dá)到90％以上，并有多例雙手10指完全離斷再植全部成活。患者年齡從5個月至79歲，斷指溫缺血時間長達(dá)96小時，再植總成活率達(dá)90％，目前我國學(xué)者已成功的再植了多例10指完全離斷再植全部成活的患者，以及多肢體多平面斷離的原位與異位再植，使我國的再植水平處于國際領(lǐng)先行列。

臨床資料

患者，女性，50歲，于2013年12月15號17:30入院。主訴因不慎被機(jī)器鋸傷，左小腿疼痛，出血，活動受限而來院就診，門診攝片擬“左小腿下端離斷傷”收住我科ICU監(jiān)護(hù)，入科測BP67/47mg,T36.3℃，P96次/min,R21次/min,即完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行左踝關(guān)節(jié)斷肢再植術(shù)，術(shù)程順利，安返ICU監(jiān)護(hù)

斷肢再植

根據(jù)損傷的原因和性質(zhì)，可分為三類

切割性斷肢：因其斷面比較整齊，周圍組織損傷較輕，再植術(shù)成功率高

輾壓性斷肢：因損傷部位的組織損害較嚴(yán)重，但是比較局限，經(jīng)清創(chuàng)處理后，即可成為切割性斷肢，所以再植術(shù)的成功率仍較高。

撕裂性斷肢：由于組織對牽拉力受力不均，致血管，神經(jīng)，肌腱的離斷水平不在同一面，造成肢體比較廣泛的撕裂傷，再植時需要較復(fù)雜的血管，神經(jīng)，肌腱的修復(fù)，所以再植術(shù)的成功率和功能恢復(fù)程度都較差。

斷肢的急救

現(xiàn)場急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。完全性斷肢近端的處理同手外傷的急救處理，不完全性斷肢應(yīng)注意將肢體用木板固定。如斷肢仍在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開取出斷肢，切不可強(qiáng)行拉出斷肢或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。

離斷肢體的保存

視運(yùn)送距離而定，如受傷地點(diǎn)距醫(yī)院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需遠(yuǎn)距離運(yùn)送，則應(yīng)采用干燥冷藏法保存，到達(dá)醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4℃冰箱內(nèi)，若為多個手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。

斷肢再植術(shù)后護(hù)理

1．一般護(hù)理

病房應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20～25℃。 局部用一落地?zé)粽丈洌岳h(huán)觀察并可局部加溫，一般是60W側(cè)照燈，照射距離30～40cm，過近有致灼傷之危險。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床10～14天。嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。

2．密切觀察全身反應(yīng) 一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應(yīng)較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環(huán)不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈弱、血壓下降，小便減少和血色素尿，甚至出現(xiàn)無尿，均應(yīng)及時加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時，應(yīng)及時截除再植的肢體。

3．定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象 再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指(趾)腹張力及指(趾)端側(cè)方切開出血等。以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確判斷。一般術(shù)后48小時內(nèi)易發(fā)生血管危象，如未能及時發(fā)現(xiàn)，將危及再植肢體的成活。因此，應(yīng)每1～2小時觀察一次，與健側(cè)對比，并作好記錄。

動脈危象與靜脈危象鑒別表：

內(nèi)容 皮色 滲血 腫脹程度 溫度 毛細(xì)血管充盈時間動脈危象 蒼白 減少 指端萎縮 下降 消失靜脈危象 青紫 腫脹 腫脹 下降 先快后慢 血管危象由血管痙孿或栓塞所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)解開敷料，解除壓迫因素，采用臂叢或硬膜外麻醉、應(yīng)用解痙藥物如罌粟堿、山莨菪堿(654-2)、妥拉蘇林等，有條件者，可行高壓氧治療。經(jīng)短時間觀察仍未見好轉(zhuǎn)者，多為血管栓塞，應(yīng)立即行手術(shù)探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉(zhuǎn)危為安。

血管痙攣與血栓形成鑒別表：

血管痙攣 血栓形成病因 機(jī)械，化學(xué)，溫度，刺激 管壁粗糙血流緩慢病理 官腔縮小 血栓阻塞指端切口 少量出血 不出血血管造影 錐狀陰影 陰影中斷處理方法 保守，觀察 早期手術(shù)解痙藥物 有效 無效交感阻滯 有效 無效局部加溫 有效 有害高壓氧 有效 無效手術(shù)發(fā)現(xiàn) 吻合口變細(xì) 吻合口血栓 4．防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，既可止痛，亦可保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物，如低分子右旋糖酐成人500ml靜脈滴注，每日2次，用5～7天，兒童用量酌減。還可適量應(yīng)用復(fù)方丹參注射液和山莨菪堿等。一般不用肝素。

預(yù)防感染

病人術(shù)后最好住單間病房，室內(nèi)空氣和器官每天消毒一次，注意地面應(yīng)定時用消毒液擦拭。術(shù)后1~2周室溫要求控制在20~25攝氏度，避免因低溫引起血管痙攣，室內(nèi)的溫度為50%~60%為宜，有專人護(hù)理，限制入室及探視人員。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，盡量經(jīng)肌肉注射用藥，減少靜脈用藥，以防靜脈血栓及炎癥。

功能鍛煉

術(shù)后3周主要為軟組織愈合創(chuàng)造條件，可作適當(dāng)?shù)陌茨Γ懑煟p微伸屈未制動的關(guān)節(jié)。4~6周以主動活動為主，可做關(guān)節(jié)伸屈，握拳等活動，以防關(guān)節(jié)僵直，肌粘連和萎縮，注意被動活動要輕柔。6~8周以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，瘢痕軟化為主，此時骨折已愈合。可加強(qiáng)受累關(guān)節(jié)各方位的主動活動，配合使用理療，中藥薰洗等。以促進(jìn)肢體的活動和感覺功能恢復(fù)。

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