呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策

王紀勻

【摘要】：目的探討呼吸機相關性肺炎(VAP)的發病原因及護理對策。方法對57例行機械通氣并發生VAP的患者進行統計及分析,并對其病原菌進行檢測,同時實施綜合性護理措施。結果經過有效的護理對策,可降低VAP的病死率,提高搶救成功率。結論VAP與多種因素有關,但只要合理而全面實施有效護理對策,可以使之得到有效預防與控制。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎影響因素護理對策

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0471-02

呼吸機相關性肺炎（VAP）指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h以后，和（或）拔管48h內發生的肺部感染［1］。是機械通氣病人常見的并發癥，病死率較高，為40％～80％。

1 臨床資料

2010年2月～2012年11月我科行機械通氣大于3天的患者57例，其中男36例，女21例，年齡35～78歲，平均56.7歲。機械通氣最短的3天,最長的22天,平均時間為10.2天。

2呼吸機相關性肺炎原因分析

2.1疾病本身因素:ICU患者由于疾病本身致機體抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射減弱或消失，情況下，各種介入性插管，如氣管插管、胃管、輸液管的使用及醫護人員手的感染是不容忽視的問題。

2.2藥物的應用:對躁動患者使用鎮靜劑及冬眠藥物，可抑制機體各項反射活動，抑制咳嗽，導致呼吸道分泌物不能自行排出。預防和治療應激性潰瘍的發生，各種制酸劑、H2阻滯劑的使用，使胃pH值高，導致胃內G-菌生長繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，誤吸以后沿氣管插管下去引起感染，也是重要因素之一。

2.3呼吸道管理:①機械通氣者，吸痰幾率較高，易導致氣管黏膜損傷，增加呼吸道感染的機會。②氣道濕化不夠及患者體液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。③霧化吸入不當，霧化裝置及呼吸機管道消毒不徹底或被污染帶菌，從而產生大量的帶菌氣溶液，它們沉積于肺部的毛細支氣管和肺泡，并導致感染。

3預防及護理要點

3.1預防為主①加強ICU病房的管理，完善消毒、隔離制度；實行醫院感染、微生物監測的通報制度，早期識別院內感染趨勢，及早實行預防VAP的有效措施。②加強醫護人員的無菌操作觀念。③保持呼吸道通暢。④促進有效排痰。⑤胸部叩擊與胸壁震蕩叩擊時應避開乳房、心臟和骨突出部位，避開拉鏈、扭扣部位，自下而上，由外向內，力度適中，半空拳，每2小時進行1次，在每次吸痰前進行。

3.2嚴格執行無菌操作①使用一次性吸痰管，保持氣管插管通暢，氣囊充氣壓力合適，防止咽部細菌流入氣道。②正確掌握吸痰時機，將定期吸痰改為氣道分泌物多時吸痰，適時吸痰能夠顯著減少吸痰次數,降低對氣管黏膜的機械性刺激,減少VAP的發生。

3.3加強氣道管理

3.3.1美國呼吸護理協會加濕加溫的標準:適宜的加溫溫度為(33±2)℃,適宜的加濕,絕對濕度為29-32mg/L［2］。濕化液要及時加入，防止痰癡形成，減少繼發感染。嚴格按吸痰操作規程吸痰。提倡按需吸痰，過多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能導致氣道粘膜損傷。每次吸痰壓力不宜過大。吸痰前后給予100%純氧2分鐘。

3.3.2妥善固定氣管插管或氣管切開套管

觀察氣道是否通暢，氣管插管位里是否適宜，有無移位等，每班檢查并記錄，嚴格交接班，及時更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。

3.4呼吸機管路的管理機械通氣后，呼吸機管路被污染，故應定期更換呼吸機管道。Stoller［3］等研究發現,每周1次和每日1次更換呼吸機通氣環路相比較,并未明顯增加VAP的發病率。但如果已有下呼吸道感染，應增加更換管道的頻率。有痰液污染管道時立即更換。定期做呼吸機管道相關部件和氣管深部分泌物的細菌培養，以指導臨床用藥。

3.5做好口腔護理口腔護理是減少VAP發生最直接和廉價的重要措施。臨床推薦使用2%氯己定漱口液,因其可減少口腔細菌粘附、牙菌斑和牙齦炎的發生,對早期VAP的發生有預防作用。

3.6 預防交叉感染

3.6.1 環境及物品的準備病室用空氣凈化器更換病室內空氣，2次/d，1h/次。用含氯消毒劑擦拭床、床頭柜等物品，2次/d，保持室內溫度（18-20°）適宜，相對濕度保持在50%-60%。出入人員換鞋、更衣、戴口罩。每周做空氣培養1次。嚴格管理探視人員，限制人員流動。

3.6.2醫護人員的準備醫務人員在進行操作前均按照六步洗手法嚴格洗手，接觸患者后要洗手。病房洗手設施齊全，病房門口備有快速手消毒液，供家屬接觸患者時使用。

3.7加強支持療法凡使用機械通氣的患者,應給予足夠的營養支持,可選用胃腸外營養、胃腸外營養和腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養,以提高機體抵抗力。

3.8合理使用抗生素抗生素是引起口咽部菌群失調，病原菌在口咽部定植增加的主要原因，廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐藥菌產生增多，給其所引起的VAP治療帶來困難，影響其預后。因此，臨床上應合理使用抗生素，減少菌群失調所致的病原菌易位定植發生率。

參考文獻

［1］郝春燕，孫謹，李霞.鼻飼對呼吸機相關性肺炎的影響及研究進展［J］.護士進修雜志，2009，24（16）：1454-1456.

［2］ 謝仙萍.人工呼吸器的臨床應用及管理［J］.國外醫學.護理學分冊, 2003, 22(5):204.

［3］ Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs［J］.Respir Care.2003,48:494-499.