綿陽市腫瘤患者醫保門診慢性病和商業保險結合模式的實踐與探討

馮崗 王安明 何佳陽 周筱秋 任素蓉

【摘要】目的：探討綿陽市腫瘤患者醫保門診慢性病和商業保險結合的最佳模式。方法：充分利用綿陽市醫保局對醫保病人門診慢性病的優惠政策，解決同時辦理有商業保險的患者面臨的難題。通過多方協作解決患者多次放化療辦理出入院的麻煩、住院天數計算、門診費用報銷、病歷復印等各方面困難。結果：后顧之憂解決后，患者滿意度以及加入門診慢性病的積極性明顯提高。結論：我們探討的方式解決了同時具有商業保險的醫保患者的困難，達到醫保、患者、醫院多方受益的目的，值得推廣應用。

【關鍵詞】腫瘤患者；醫保門診；實踐與探討

【中圖分類號】R840.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0525-03

腫瘤患者治療特點是：1、放療時間長約4-7周，治療期間放射反應大，需要醫生給以相應的治療；2、化療周期多，每個周期之間有1-2周的間隙期，患者需要反復辦理出入院；3、住院時間長、治療費用高。綿陽市醫保局自從2002年開展腫瘤患者門診特殊慢性病政策以來，對于進一步完善基本醫療保險制度，減輕參保患者的經濟負擔起到了積極的作用。2014年綿陽市醫保局在我院試點，開通醫保患者放療、化療以及處理放化療副反應的門診治療費用報銷工作。該工作實施以來，減少了患者住院的床位費、查房費等費用，減少醫保總費用支付，減輕了腫瘤科病房的住院壓力。因此，得到病人、醫保、醫院各方面的支持。

我們在工作中發現，部分辦理有商業保險的腫瘤患者，因為商保的各種條件限制而拒絕參加門診慢病。這部分患者本可以在門診治療的而不得不選擇住院，加大了參保患者的經濟壓力和醫療保險基金的支出負擔，也加大了腫瘤科住院部的工作壓力。我們自從2014年1月以來，通過同醫保部門、商業保險公司、病案管理部門不斷協作，最終對這部分病人的管理方式進行改革并取得很好的效果，報告如下。

1對象與方法

1.1對象

我院腫瘤科自2002年開展腫瘤病人門診慢性病管理，2013年4月開始成立腫瘤日間治療部，由一名副主任醫師和兩名護士組成。主要收治符合綿陽市醫保政策的職工醫保和城鎮居民醫保患者。患者一般情況較好，僅需要白天在院接受放療、化療以及處理放化療相關副反應，夜間回家休息。自從建立日間治療部以來，共服務腫瘤患者1050人次。其中辦理有商業保險的腫瘤患者240人次。

1.2方法

患者辦理專門的腫瘤日間治療入院手續，到日間治療部報道。由日間病區醫師提出患者的放、化療方案，并經科室討論通過后方可執行。如果是放療的患者，只需按時到放療室治療，在需要處理放射反應的時候才到日間病區治療。患者的檢查、治療、床位等相關費用均按照住院的方式報銷。患者如果伴隨其他疾病也按照住院方式請相關科室會診，如果需要轉其他科室，則在轉科當日辦理相關科室的正常入院。如果在非工作期間發生緊急情況，患者直接到我院急診科就診，并按照門急診規程執行。

2結果

2.1管理方式改善：

商業保險的報銷需要患者提供入院記錄、出院證、治療清單、出院記錄、住院期間每天的費用清單、以及出院發票。由于我科的門診慢性病患者的管理按照門診治療的方式進行，因此最初我們僅能提供門診病歷。經醫保、財務、收費、入院處等多部門協調后，對所有腫瘤放化療可以入門診慢性病的患者采取門診、住院相結合的方式管理。即患者入日間治療部后，由醫生書寫入院記錄，治療期間書寫病程記錄，出院后提供出院記錄、出院證，收費科提供治療清單。為防止患者長期掛床產生不必要的費用，辦理入院后3個月做一次治療小結，辦理出院或繼續治療。患者治療完成后的病歷由腫瘤科保存，如果患者要求復印病歷則由我科工作人員陪同病人到病案室復印后蓋章。

2.2降低醫療費用：

在采取慢病管理前，腫瘤患者一個療程的化療從入院到出院需要8-10天，而放療的患者需要住院45天左右。這一方面導致患者住院天數增加從而患者和醫保費用支出增加，另一方面導致床位不合理占用，一些需要治療的患者難以辦理入院。采取慢病管理后，患者的治療在專門的日間病區進行。在有醫療或護理操作時來院，并在當天產生住院費、治療費、護理費、查房費、藥費等。在治療間隙期回家休息，醫院不再記上述費用。因此一個療程的化療住院天數可以減少3天左右，按照平均一個病人化療6周期計算，每個病人的住院日可以減少18天，費用支出減少572元。單純放療的患者，平均住院日減少40天，住院費用減少1272元。

2.3減少辦理出入院次數：

腫瘤患者的治療時間長，而且治療期和間歇期反復交替。以前的管理方式為，患者化療時間到辦理入院，化療完成辦理出院。因此患者完成6周期化療需要辦理6次出入院，反復奔波于出入院處和社保局。而我們采取慢病管理后，患者辦理一次入院即可完成6次化療。平均每個病人減少5次辦理出入院、費用報銷的手續。

3討論

腫瘤治療采取日間治療方式進行，是目前歐美發達國家最常用的管理方式。病人的化療、放療全部在門診進行，僅在有較大的治療反應或者病情較重時住院治療。這充分體現以病人為中心的醫療理念，滿足患者快捷治療回歸社會的心理需求。是對傳統醫療模式的補充，也是生物-心理-社會新醫學模式發展的具體體現［1］。綿陽市自從2002年開展門診慢性病工作以來，對于進一步完善基本醫療保險制度，減輕參保患者的經濟負擔起到了積極的作用。邢紅就發現，腫瘤病人采取日間治療的模式不僅可以接納更多分散的腫瘤患者，緩解住院難的矛盾，且為腫瘤患者提供科學、安全、有效的治療，同時也降低了總體醫療費用［2］。

同時，隨著經濟水平的不斷提高，患者的保險意識也在不斷加強。有很多腫瘤患者不但具有醫保，還購買有商業保險。商業保險的報銷工作要求患者住院治療；提供住院病歷復印件、出院證；部分險種還對住院天數有特別要求。以上要求導致患者參加日間治療的積極性降低，從而選擇住院治療。為不損傷患者利益，減輕患者和醫保的支出負擔，綿陽市醫保局以我科為試點，開展腫瘤門診慢性病工作調整。我們調整了病人管理方式、病案管理方式、住院天數計算等。醫院專門開設腫瘤日間治療部，并在運行中運用品管工具不斷改進服務措施。得知購買有商業保險的患者存在費用報銷上的困難后，我們協同各相關科室改進流程。保證患者治療質量不降低的條件下，減少了患者的醫療費用支出，減少反復辦理出入院手續的次數。

由此可以看出我院采取的服務方式改革，達到了患者、醫保、醫院三方面滿意的效果，值得推廣借鑒。

參考文獻

［1］ 嚴婷婷.綜合性醫院腫瘤專科“日間治療體系”的建立和管理.齊魯護理雜志.2011，17（12）:80-81.

［2］邢紅.化學治療日間治療中心模式的探討.上海護理。2003,3（4）:46-47.