100例胃癌D2根治術的臨床分析

梁其海

【摘要】通過我院行胃癌根治術的手術方式探究腹腔鏡應用于胃癌D2根治性是否具有優越性。

【關鍵詞】胃癌根治術；腹腔鏡；臨床分析

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0576-02

胃癌是我國發病率最高的消化道惡性腫瘤。在我省胃癌是發病僅次于肺癌的惡性腫瘤之一，本病預后較差，臨床治療效果滿意度與患者及家屬預期有一定差距［1］。上海交通大學仁濟醫院的學者曾應用Cox模型分析了影響胃癌預后的相關因素，發現了數個獨立危險因子。筆者閱讀國外相關文獻發現開放性及腹腔鏡下胃癌D2根治術兩種手術方式的選取對本病的預后有一定影響。結合我院實際，選取2007年3月一2013年3月在我科住院，且行胃癌D2根治術的患者為研究對象，進行臨床分析，對比腹腔鏡及開放式手術的差別，并總結經驗如下。

1資料與方法

1.1 研究對象

2007年3月到2013年3月，我科共行胃癌D2根治術127例（包括胃體下部癌、胃竇癌和幽門癌） 。所有患者行胃癌根治術前均經病理活檢及胃鏡檢查確診為胃癌。術前準備階段，我們與患者及家屬進行溝通，告知患者開放式及腹腔鏡下行D2胃癌根治術的利弊，由患者本人或者家屬選擇手術方式，簽署知情同意書。我們手術方式的選擇嚴格按照相關指南表明（中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組2007年出版的《腹腔鏡胃癌手術操作指南》等）。

1.2 納入標準及排除

腹腔鏡入組標準（1）浸潤深度在T2以內; （2）胃癌種類為胃惡性間質瘤及淋巴瘤等; （3）手術前及手術過程中確定胃癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。

腹腔鏡排除標準（1）腫瘤直徑>8 cm, 或伴大面積漿膜層受侵,或淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管和周圍組織廣泛浸潤。（2）既往行腹部手術，對本次手術有一定影響者。 （3）心、肝、腎、肺等重要臟器有慢性疾病者。

1.3 一般資料

結合納入及排除標準，結合患者意愿，11例患者選擇其他手術方式或轉上級醫院治療，從研究對象中排除。腹腔鏡D2胃癌根治術組56例，傳統胃癌D2根治術組50例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期的差異均無統計學意義。其中腹腔鏡D2胃癌根治術組, 男性患者40例，女性患者16例，年齡介于33-70歲之間，心、肝、腎、肺等重要臟器均無慢性疾病者；傳統胃癌D2根治術組共50 例, 男性患者37例，女性患者13例，年齡介于34-69歲之間，均無重要臟器慢性疾病及既往腹部手術外傷史。兩組患者性別、年齡等無明顯差異，一般資料差異無顯著性(P>0．05)。腫瘤分期上，各型無顯著差異(P>0．05)。

1.4 治療方法

腹腔鏡D2胃癌根治術組：氣管插管全麻后，患者取平臥位，第一助手位于左側，第二助手于患者兩腿之間協助扶住鏡頭；將氣腹針傳入臍下方，充氣后維持壓力在手術需求水平，觀察孔取臍孔下約１厘米處，選定位置后刺入套管。主操作孔選右腋前線平臍上約4厘米處。選擇肋緣下２厘米處為副操作孔，置入Trocar擋開肝左葉。 根據術前影像結果尋找，確定腫瘤部位，常規探查患者腹腔及其內各臟器情況，探查有無內臟轉移，有無盆腹腔種植轉移。操作時緊貼橫結腸上緣，依次切除大網膜，盡量鈍性分離切除橫結腸系膜前葉，左側直至結腸脾曲，右側直至向右至結腸肝曲。在巡回護士和麻醉師的幫助下重新幫患者擺體位， 選擇頭高腳低的右側臥位，游離胃大彎直至胃網膜左血管，游離胃短動脈，夾閉切斷，清除相關淋巴結?；謴突颊唧w位為平臥位，使用相關器械顯露出腸系膜上靜脈，清掃對應數組淋巴結，鈍性游離，直至十二指腸球部。剝離胰腺周圍軟組織及被膜，結扎胃網膜右動脈及右靜脈，清掃對應淋巴結；選擇后入路，游離顯露胃左動脈和冠狀靜脈后，繼續游離肝總動脈、腹腔動脈干、脾動脈起始部，夾閉進行斷流處理，清掃淋巴結，繼續沿肝總動脈分離，顯露出肝固有動脈，清掃相關淋巴結，于根部切斷胃右動脈，清掃相應組淋巴結。更改手術方式為前入路后，依次離斷賁門右側之前的肝胃韌帶和網膜囊，仔細清掃淋巴結。 沿劍突做越6厘米的手術切口，于輔助切口直視下可見腹腔情況，耐心鈍性游離十二指腸，沿相關手術孔將胃拖出至于腹腔外，根據術前評估時所確定的切緣距離切除腫瘤及遠端胃大部，行胃腸吻合術后沖洗腹腔，并放置引流管。

傳統胃癌D2根治術組：患者取平仰臥位，氣管插管全麻后，，上腹部正中切口，按照教科書中胃癌Ｄ2根治術的要求，確定手術范圍，選擇與實驗組相同的淋巴結清掃方法。

兩組患者住院治療期間所行治療基本相同，均進行6個月的隨訪觀察。

1.4 觀察指標

依次觀察普通開腹組幾腹腔鏡組的手術出血量，手術切口長度，手術時間，術后鎮痛劑使用情況，肛門開始排氣時間，術后住院時間，淋巴結清掃數量情況，腫瘤切除的情況，相關并發癥的情況。并使用SPSS作為統計軟件，計算相關指標有無統計學差異。

2 治療結果

術后鎮痛劑使用情況，肛門開始排氣時間，術后住院時間比較：腔鏡組明顯優于傳統手術組(P< 0.05)。

手術出血量，手術切口長度，手術時間情況，術后并發癥情況：腔鏡組明顯優于傳統手術組(P< 0.05)。

淋巴結清掃數量情況，腫瘤切除的情況：差別無明顯統計學意義(P> 0.05)。

3 討論

胃癌是我國發病率和死亡率都很高的腫瘤學疾病，手術是其治療的最有效方法。過去常采用的開放式手方式術中出血較多，創傷大，術后恢復較慢，一定程度的影像了患者的手術效果和術后恢復情況。上世紀90年代，國外學者采用腹腔鏡下微創手術方式用于胃癌患者，取的一定療效，但是仍缺乏大樣本、前瞻性的研究。目前腹腔鏡下胃癌Ｄ２根治術并未在我國大部分醫院推廣，我院作為新技術的先行者，對此項手術進行了探索性的研究。

雖然是微創手術，腹腔鏡依然同開放手術一樣，患者仍然會出現相關并發癥。與傳統手術方式相比，腹腔鏡胃癌D2根治術的并發癥數量較少。切口感染、腹腔內出血、吻合口出血、吻合口瘺、胃排空障礙等的發生率與傳統手術相比并無明顯差別［2］。國外學者證實腹腔鏡行D2根治術的死亡率要小于傳統手術方式。

總之，結合我院進行的這次研究，本腹腔鏡D2胃癌根治術對于胃癌的治療效果得到了肯定，通過相關對比和統計分析，發現微創手術效果要好于傳統開放手術。但患者遠期療效情況，及確實的手術并發癥發生情況的區別仍需要大面積多國多中心的前瞻性對照研究。

參考文獻

［1］ 王海磊, 劉春曉, 魏玉哲, 等. 單中心腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的臨床對比報告［J］. 哈爾濱醫科大學學報, 2014(1):48-51.

［2］ 許燕常, 李志雄, 林文霖, 等. 腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術的對比研究［J］. 中國微創外科雜志, 2013,13(6):485-488.