青光眼治驗一例

劉瑞華 張容

【摘要】青光眼屬于眼內障影響視力，發生于瞳神以內的病變。慢性開角型青光眼較為難治。藥物和手術一、二次雖能降低眼壓，但視野和視神經損傷繼續發展，筆者運用中醫辯證施治，重補兼通，取得較好療效。現對慢性開角型青光眼的癥狀、病因、病機和治療進行系統的論述。以期為臨床防治此病提供點滴參考。目的：對青光眼辯證施治，靈活用藥，達到治病救人的目的。

【關鍵詞】眼壓升高、氣血不足、血瘀、濕滯

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0566-01

張某，男，44歲，2011年12月23日初診，左眼視物昏朦2年余。近日在某醫院檢查報告：左眼壓35mmHg，生理凹陷擴大0.9；右眼壓23.7mmHg，生理凹陷擴大0.4；左眼注視中心周邊有部分暗點融合，部分視野成向心性收縮。視網膜乳白渾濁，血管纖曲；視乳頭色淡白，血管變細，黃斑區色素紊亂，小許沉積，為視網膜神經纖維缺損（局限性損害），右眼未見異常。診斷為慢性開角型青光眼（左）。

刻診：雙眼外觀端好，瞳孔等大，無翳障氣色。手掌放在左眼前看不見。左眼微脹，眉棱骨及太陽穴處時痛。腰膝酸軟，口咽干燥，身倦乏力，耳鳴，渴不多飲，下肢微惡寒，納可，二便正常，無高血壓及糖尿病，舌質紅，苔薄黃，舌下靜脈擴張暗紅，脈弦澀。診斷為肝腎陰虛，氣血不足，血瘀濕聚，玄府不通。處方：生地黃、制首烏、黃芪各30g 山藥、炒白術、赤芍藥、丹參各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、當歸、川芎、白僵蠶、蔓荊子、路路通、車前子各10g 水煎服。

2013年1月3日復診：眉棱骨及頭痛愈，余癥均減，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜間小便頻數而清，大便日2次。診斷為脾腎陽虛。肝郁乘脾，胃失下降，氣機上逆。處方：熟地黃、制首烏各30g，菟絲子、黨參、炒白術、山藥各15g，枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蠶、鹿角片、丹參、白芍藥、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g水煎服。

2013年1月14日再診：呃逆愈，眼花有進展，測眼壓左側27.7 mmHg，右側15.3 mmHg，左眼裸視0.4，右眼裸視1.2。上方去沉香加赤芍藥10g, 炙龜甲（先煎）15g水煎服。

隨證加減：血熱加牡丹皮，炙鱉甲；血瘀加川芎、澤蘭；眼壓高加半夏、石決明；肝腎陰虛加女貞子、黃精。上方調治20余天，病痊愈，至今未復發。

按：人體正常眼壓11~21 mmHg，生理凹陷與視乳頭直徑比值為0.3（杯盤比），生理凹陷擴大加深0.6以上，甚至達到視盤邊緣，則視力喪失。本例病程較長，眼壓較高，視網膜神光（視衣）、視乳頭及黃斑區均病變，在高低眼壓下房角總是開放的，生理凹陷擴大，視網膜神經纖維缺損，故稱慢性開角型青光眼。［5］160屬于中醫的“五風內障”范疇。［4］372

現代醫學認為，持續眼壓升高繼而引起視神經損害和視野缺損，導致失明。眼壓升高的原因，由于睫狀上皮分泌房水過多；或前房血行障礙，水液滯留而致水腫、滲出，或房水流出受阻及熬夜、情緒、便秘，水液攝入量過多等因素有關。

中醫學認為：眼組織內的津液，原為血液的重要組成部分。若外邪內侵如風熱，內傷臟腑如肝腎陰虛，虛火上炎；心膽火旺，邪盛上灼；肝氣郁滯，木郁克土，脾胃失運等會影響臟腑氣機調節失常，升降失司，血行障礙，使津液的輸布和排泄潴留，水液停聚而成水腫，滲出。眼壓升高，主要由于臟腑內損，精氣不能上注于目，與臟腑、經絡、氣血、痰濕、血瘀、玄府不通密切相關。

《審視瑤函》曰“臟腑之疾不起，眼目之患即不生。”［3］585《眼科金鏡》說：“內障之因皆由憂思傷脾，”“內障受病，心、肝、腎三經居多。” ［2］219李東垣謂“五臟之精氣緣稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。” ［2］217 《審視瑤函》指出“真精者，乃先后二天元氣所化之清汁，先起于腎，次施于膽而后及乎瞳神也，凡此數者，一有所損，目病生也。” ［2］218肝主藏血，開竅于目，目得血而能視。肝以通為補，血以活為用。［4］48疏肝解郁也有利于眼部氣血的供應。《神農本草經疏》又談到“凡臟氣之所欲而遂之，便是補。” ［2］219視網膜神光乳白渾濁，血管纖曲，視神經纖維損傷，多因氣血不足，肝郁氣滯，血阻脈絡，或水液滲出，精血失于養目。視網膜神光屬腎，《審視瑤函》講“夫神光者源于命門，發于心，通于膽，皆火之用事也。” ［3］581視乳頭色白，血管變細，多為腎精不足，肝失血養，或氣血俱虛，不能上承以養目（視乳頭的血液供應，依靠視網膜中央動脈和睫狀動脈）。視乳頭的目系端為心、肝、腎所屬部位；黃斑區（因其居中，亦屬于神光）色素紊亂，小許沉積，為脾腎陽虛，水濕滯留，或久郁化熱，灼津成痰，痰濕上犯所致。黃斑區屬脾胃，與脈絡膜相關。《審視瑤函》謂“脈絡經緯于腦，貫通臟腑，以達血氣，往來滋養目。” ［3］585先賢認為“久病入絡”“久病多痰”“血積既久亦能化為痰水”，［9］88血瘀、痰濕均可致玄府不通。（中國醫學百科全書?中醫眼科分冊）說。“眼中玄府為精、氣、血等升運出入通路門戶，若玄府淤滯則目失滋養而減明，若玄府閉塞。則目無滋養而三光絕。”［3］589《素問?至真要大論篇》指出“寒者熱之。熱者寒之”，“衰者補之，強者泄之”。 ［1］955《審視瑤函》對內障的治療“必究其肝腎果無邪而虛耶，則以補劑投之，倘正氣虛而邪氣有余，必先驅其邪氣，而后補其正氣，斯無助邪害之弊”。［2］219本證為氣血陰陽俱虛為本，血瘀痰濕為標。“血主濡之，以奉生身” “欲奪之，先予之”，［8］125治宜重補兼通。生地黃、山藥、黃精、女貞子、白菊花、密蒙花、枸杞子、石決明、炙龜甲、車前子，滋肝腎之陰，清熱明目；熟地黃、菟絲子、沙苑子、鹿角片補腎陽益命門；黃芪、黨參、白芍藥、制首烏、白術、茯苓補肝血，健脾胃；丹參、赤芍藥、川芎、路路通活血通絡；蔓荊子清熱祛風；僵蠶熄風止痙，化痰散結；柴胡疏肝解郁，為肝經引經報使藥，且升清陽，上行于目；沉香降逆氣，下行于腎。后去沉香（因其呃逆愈）。加炙龜甲、赤芍藥以加強其滋陰補血，活血祛瘀之力。

治療重在補腎、肝、脾，佐以活血祛濕。初起重在滋陰益氣，活血祛風，解郁降逆，，解除全身癥狀，后期加重補腎、肝、脾，益氣血，活血祛濕通絡，使眼壓逐漸平衡。滋陰少佐溫陽；溫陽酌加寒涼；化瘀勿忘培補元氣。病癥有變，藥無定方，謹察陰陽所在，以平為期。

參考文獻

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