脛骨平臺后外側髁骨折研究進展

劉斌 張淑云

【中圖分類號】R687.32 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0598-01

脛骨平臺骨折是臨床上常見骨折，約占全身骨折的1%。脛骨平臺后外側髁骨折是脛骨平臺骨折中一種少見、非常特殊的類型。由于骨折位置偏后，有腓骨阻擋，鄰近又有血管神經，施行切開復位內固定比較困難。一旦未得到及時正確的治療，往往會發生關節面不平整，甚至塌陷，導致患者膝關節功能障礙。因此，脛骨平臺后外側髁骨折仍是目前創傷骨科治療的難點之一。現就近年國內外在脛骨平臺后外側髁骨折分型、手術入路以及內固定治療方法等方面取得的一些進展作一綜述，以期提高對脛骨平臺后外側髁骨折的認識和治療水平。

1 損傷機制

脛骨平臺后外側髁骨折是膝關節處于半屈位或屈曲位時遭受垂直和(或)外翻應力，使脛骨平臺后外方受到股骨外髁撞擊所致。由于股骨外髁的骨質強于脛骨平臺后外方，撞擊后通常造成脛骨平臺后外髁在冠狀面上劈裂或塌陷骨折，而單純脛骨平臺后外側髁骨折通常暴力不大，骨折關節面塌陷程度和皮質劈裂長度一般較為局限。若受傷暴力較大，則可伴發腓骨小頭劈裂骨折，更嚴重者可同時造成后內側髁骨折，即所謂的后側髁雙髁骨折。另外，暴力嚴重時可使脛骨相對于股骨向前移位，從而造成前后交叉韌帶、半月板損傷，甚至引起鄰近血管神經損傷。前交叉韌帶也容易在膝關節屈曲外翻外旋時受傷，與脛骨平臺后外側髁骨折損傷機制相似，因此兩者容易同時發生［1］。

2 診斷

一般根據患者受傷史、損傷機制、臨床表現以及X 線片等輔助檢查結果，脛骨平臺后外髁骨折的診斷通常并不困難。但需要注意以下幾點:

首先，由于脛骨平臺后外側髁骨折的骨折線主要位于冠狀面上，正位X 線片冠狀面的骨折線常常模糊不清，側位片雖可顯示冠狀面骨折線，但內、外側平臺的重疊不能清晰地顯示骨折移位及塌陷程度，因此正側位X 線片并不能良好地顯示脛骨平臺后外側髁骨折，CT 檢查應作為常規診斷脛骨平臺骨折的方法。其次，脛骨平臺后外側髁骨折伴發交叉韌帶、半月板等損傷的概率極高，應盡可能行MRI 檢查，并結合查體進行綜合判斷損傷情況。第三，脛骨平臺后外側髁骨折有時可能會伴發腘動脈等重要血管損傷并容易漏診，應引起足夠的重視和警惕，必要時可行血管造影、彩色多普勒超聲或數字減影血管成像術等檢查協助診斷。最后，脛骨平臺后側髁骨折也有不少為高能量損傷所致，軟組織損傷一般也較重。必需重視軟組織損傷情況，才能對脛骨平臺后外側髁骨折選擇正確的治療方式，否則容易導致皮膚等軟組織壞死，甚至骨筋膜間室綜合征等災難性后果，必要時需要施行分期手術。

3 涉及后外側髁的脛骨平臺骨折分型

目前臨床上對脛骨平臺骨折的分型較多，其中Schatzker 分型和國際內固定研究學會(AO) 分型應用最多。Schatzker分型綜合考慮了骨折部位、形態及臨床特點，同時也比較容易記憶，因而得到廣泛認可。AO分型比較詳盡全面，有利于學術研究和交流，但過于繁復，不易記憶。有學者指出，幾乎所有脛骨平臺骨折的分型均有不足之處。由于Schatzker 分型和AO分型均根據X線片來進行分型，而后側髁骨折在X 線片上顯示不清，因此這些分型均未包括后側髁骨折。另外，這些分型也缺乏對手術入路的指導意義。

隨著影像技術的飛速發展，CT 掃描加三維重建已十分普及，其對脛骨后側髁骨折可清晰辨認。Khan 等最早提出將脛骨平臺后髁骨折單獨設立為一種類型，并分為后內側劈裂和后外側劈裂，這較其他分型有了很大進步，但具體描述過于簡單，對治療方案的指導意義不大。羅從風等［2］報道提出基于CT 的脛骨平臺骨折的三柱分型，即把脛骨平臺分為內側柱、外側柱和后側柱。該分型對手術入路和內固定方法的選擇具有較好的指導意義，但將脛骨平臺后內側髁和后外側髁籠統地歸為后側柱仍有待商榷，因為臨床上后內側髁骨折和后外側髁骨折的手術入路和固定方法完全不同，理論上應將兩者分開獨立分型。陳紅衛等［3］通過三維CT 重建對脛骨平臺后側髁骨折進一步細化分為5型:Ⅰ型為后內側髁劈裂骨折，Ⅱ型為后外側髁劈裂骨折，Ⅲ型為后外側髁塌陷骨折，Ⅳ型為后外髁側劈裂塌陷骨折，Ⅴ型為后內側髁劈裂及后外側髁塌陷骨折。該分型對脛骨平臺后側髁骨折進行詳細分類，在既往分型基礎上有了明顯進步。總之，在整合現有分型基礎上，根據骨折形態部位特征制定統一標準的分型仍有待于進一步完善，以便更好地指導臨床手術入路和內固定方法的選擇。

4 治療

脛骨平臺后外側髁骨折為關節內骨折，對其治療應遵循關節內骨折治療的一般原則，即復位塌陷劈裂的骨折塊、恢復關節面平整、堅強內固定和早期功能鍛煉等。但困難之處在于對骨折塊的顯露困難，傳統的前外側入路既無法顯露骨折塊，也無法形成有效的固定。目前臨床上對脛骨平臺后外側髁骨折的顯露和固定方法的選擇存在較大分歧。

4.1 手術入路

早期文獻往往將脛骨平臺后外側髁骨折歸于外側髁骨折，其手術入路多從常規前外側入路繼續向上延伸并向后剝離，在腓骨頸處截骨，并將腓骨近端向上翻起以暴露脛骨平臺后外側髁的骨折塊。Lobenhoffer 等1997年報道應用跨腓骨的后外側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折，并取得滿意療效。但該入路不僅需游離腓總神經，而且同樣需要在腓骨頸處截骨，手術難度高，創傷較大。禹寶慶等報道，通過全部或部分切除腓骨小頭入路顯露和固定骨折塊，然而切除腓骨小頭勢必會對附著于其上的外側副韌帶、股二頭肌肌腱造成損害，并影響膝關節正常功能。上述兩種入路的確對于顯露和固定骨折塊非常方便，但由于存在明顯的缺點，故并未在臨床上得到推廣應用。

傳統的后正中入路可同時顯露脛骨平臺后內側髁和后外側髁，尤其對于伴發后交叉韌帶止點骨折的顯露和固定具有顯著優勢。但該入路需要解剖脛后神經血管，術中容易損傷神經血管，而且創傷也較大，對于單純脛骨平臺后外側髁骨折似乎不太合適。

近年來隨著對脛骨平臺后外側部位解剖的深入研究，后外側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折受到骨科醫生的重視和認可。、Frosch 等相繼報道后外側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折。這些作者的皮膚切口略有不同，有倒L形，也有直線形。但切開皮膚、皮下組織后，均沿股二頭肌內緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經，自腓腸肌外側頭外緣向內側牽開，結扎切斷膝下外側血管束，自腘肌和比目魚肌之間顯露后關節囊和脛骨平臺外后髁。通常需部分切開比目魚肌的起點，骨膜下剝離，可獲得足夠的顯露。然而上述作者也指出，后外側切口向下延伸有限，原因是脛后血管、神經在脛骨后外髁的內側向下走行于腓腸肌外側頭和比目魚肌之間，并發出腓動靜脈，斜行走向外下方。另外，脛前血管在上脛腓關節下方穿骨間膜進入小腿前間室。這些血管神經束限制了切口向下延伸，手術中應注意勿損傷這些結構。

夏江等報道對新鮮尸體進行后外側入路相關解剖學研究，發現腘動脈在腘窩內沿腘肌下行，在腘肌下緣分為脛前動脈和脛后動脈，在膝關節后外側還發出膝下外側動脈; 膝關節后外側入路主要涉及脛前動脈和膝下外側動脈，測量顯示膝下外側動脈在腓骨小頭頂端上方約2cm 處，脛前動脈在腓骨小頭頂端下方約4cm 處; 脛前動脈自腘動脈發出后僅走行1 cm 短距離即穿骨間膜進入小腿前方，且在骨間膜上，脛前動脈被纖維組織牢固固定，活動度較差，因此術中在此處向下剝離時容易損傷脛前動脈。

在臨床實踐中也發現，膝關節后外側入路最容易損傷脛前動脈。由于脛前動脈在此處很短，顯露困難，如需縫合修復，操作區域很小，加之動脈一旦斷裂，遠端會縮進骨間膜的前方，需要再作前方入路尋找血管斷端，手術難度非常大，因此術中向脛骨后外側下方剝離時，應盡可能不要超過腓骨小頭頂端以下4cm 或關節線以下5cm，以避免損傷脛前動脈。

4.2 內固定物選擇

目前尚缺乏系統的脛骨平臺后外側髁解剖學研究報道。通常脛骨平臺后側輪廓不規則，干骺端移行區彎度較大，臨床上尚無精確塑形并與骨折段貼附的解剖型鋼板。大多數臨床報道應用橈骨遠端L 形或T 形小鋼板，術中根據情況塑形后進行固定。由于前述脛前動脈的原因，小鋼板長度應在5cm 以內; 如果骨折線向下超過脛前動脈水平，可以另外用克氏針經皮固定。

4.3 關節鏡作用

脛骨平臺骨折采用關節鏡下治療取得滿意療效已有較多報道。雖然迄今前瞻性比較關節鏡下復位內固定與切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效研究仍然較少，但多數學者認為關節鏡具有顯著優勢。對單純壓縮性脛骨平臺骨折，可首選關節鏡治療。因為關節鏡不僅創傷小，且相對于切開手術術中X 線透視方式，關節鏡下評估關節面平整度更為準確，同時還可診斷和處理關節內損傷，如半月板損傷等伴發傷。相對于切開復位內固定治療手術入路部位解剖結構復雜和手術創傷較大的缺點，關節鏡治療脛骨平臺后外側髁骨折的優勢顯而易見。楊星光等報道在脛骨平臺后外側髁塌陷骨折治療中采用關節鏡下打隧道復位后外側壓縮的骨折塊，并在隧道內植骨和通過腓骨小頭經皮打入松質骨拉力螺釘進行固定，取得了滿意的臨床效果。但是對于脛骨平臺后外側髁劈裂骨折或塌陷伴劈裂骨折，關節鏡下很難復位和堅強固定，仍需行切開復位。另外關節鏡治療也存在術后發生小腿筋膜室高壓風險、對手術醫師操作要求高、需要特殊器械等缺點。

總之，脛骨平臺后外側髁骨折仍然是目前創傷骨科的難點之一。如何正確選擇治療方法，提高治療效果，亟需進一步研究和臨床實踐。

參考文獻

［1］敖英芳． 前交叉韌帶損傷關節鏡下重建治療的臨床研究進展． 中華外科雜志，2007，45(2) : 73-75

［2］羅從風，胡承方，高洪，等． 基于CT 的脛骨平臺骨折的三柱分型． 中華創傷骨科雜志，2009，11( 3) : 201-205

［3］陳紅衛，趙鋼生，王子陽，等． 脛骨平臺后髁骨折的CT 分型． 中華醫學雜志，2011，91( 3) : 180-184