血管結扎束在混合痔手術中的應用研究＊

鄭達武，勞景茂，羅永香（廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院普通外科 535000）

混合痔是消化系統的多發病，是內痔靜脈叢和外痔靜脈叢都出現靜脈曲張，齒線上和齒線下的痔核隆起并且連接起來導致括約肌間溝變淺或消失。既往多采用外剝內扎術對混合痔進行治療，手術的創傷比較大，術后常出現肛門劇烈疼痛、大便失禁、肛門狹窄等手術相關并發癥［1］。因此術中如何最大程度地保護肛門括約肌，降低混合痔復發概率，是臨床中普外科醫師需迫切解決的難題。血管結扎束閉合系統（LigaSure）是國外近些年研制成功的新型止血設備，以其操作方便安全省時在臨床正被廣泛應用。本院于2011年1月至2013年6月對住院的混合痔患者50例給予應用LigaSure行外剝內扎術，治療效果良好，特報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部患者來自于2011年1月至2013年6月本院普外科收治住院的混合痔患者。共入組100例，其中男47例，女53例；年齡22～78歲，平均年齡（47．83±1．33）歲。全部患者對該研究知情同意并簽知情同意書。按隨機數字表將患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組共50例，其中男24例，女26例；年齡22～78歲，平均年齡（46．89±1．43）歲。對照組共50例，其中男23例，女27例；年齡25～76歲，平均年齡（48．27±1．45）歲。兩組患者的年齡、性別等資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0．05），一般資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組 對照組患者給予常規外剝內扎術對混合痔進行治療。

1．2．2 實驗組 實驗組患者給予血管結扎束閉合系統行痔切除術。具體術式為：患者取側臥位，給予靜脈復合麻醉后，術野常規消毒、鋪無菌洞巾、戴無菌手套、穿無菌手術衣，消毒肛管內后進行擴肛，使痔核顯露并脫出肛門外，在內、外痔核基底用大彎止血鉗夾住固定后，將混合痔外痔部分提走，先作“V”字形切口，用LigaSure夾住啟動并切斷，同時將止血鉗松開，對創面進行止血、縫合、無菌敷料覆蓋、膠布固定。

1．3 觀察指標［2］對比觀察兩組的術后并發癥，包括術后出血、疼痛、墜脹、水腫等。

1．3．1 術后出血 術后出血分為兩度：（1）0度為每天出血量小于3mL；Ⅰ度為每天出血量大于3mL。

1．3．2 術后疼痛 術后疼痛分為4度：（1）0度為日常狀態手術部位沒有疼痛的感覺；（2）Ⅰ度為日常狀態手術部位有輕微的疼痛，但不需進行治療處理；（3）Ⅱ度：日常狀態手術部位有中度的疼痛，需要服用普通止痛藥等治療才能緩解；（4）Ⅲ度：日常狀態手術部位有重度的疼痛，疼痛劇烈難忍，需要服用哌定類強止痛藥物治療疼痛才能緩解。

1．3．3 術后墜脹 術后墜脹分3度：（1）0度為肛門部位無墜脹感；（2）Ⅰ度為肛門部位存在輕度墜脹感；（3）Ⅱ度為肛門部位存在明顯墜脹感。

1．3．4 術后水腫 術后水腫分2度：（1）Ⅰ度為 手術部位存在輕度水腫，不影響活動；（2）Ⅱ度為 手術部位存在明顯水腫，活動受阻；（3）Ⅲ度為整個手術部位明顯水腫，解大便受阻。

1．4 統計學方法 應用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗；以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 臨床療效比較 實驗組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩種術式治療混合痔的臨床療效比較（n）

表2 兩種術式治療混合痔的術后并發癥比較（n）

2．3 住院時間比較 實驗組住院時間3～15d，平均（7．0± 1．2）d，而對照組最短3～24d，平均（8．5±1．3）d，實驗組短于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。實驗組住院平均費用（4 800．0±102．3）元，對照組住院平均費用（4 560．0±112．3）元，實驗組費用多于對照組。

2．4 手術相關并發癥比較 實驗組的疼痛、水腫、墜脹、出血程度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

3 討 論

3．1 Thomson于1975年提出了“肛墊學說”。肛管血管墊之所以被稱為“肛墊”，是因為位于直腸和肛管，解剖性質屬于血管墊。是一種先天存在的解剖結構，當肛墊出現肥大、松弛、脫垂或出血時，即易導致痔的產生［3］，其影響肛管和直腸的血液循環，以致血液回流受阻迂曲成團而形成。如大便次數多、大便干結、久坐、腹部腫瘤、大便時間過長、肝硬化所致門靜脈壓力升高、婦女妊娠、分娩、嗜酒、嗜辛辣燥熱食品、久病體虛等。根據病變部位不同，痔瘡以齒狀線為界分為內痔、外痔、混合痔。又根據不同癥狀分為3期，臨床主要表現為便后滴血、痔核脫出、疼痛、水腫、發炎、嵌頓。若不及時治療或治療不徹底，極易導致慢性失血性貧血，嚴重時致昏倒、休克、甚至致直腸癌變、壞死。具有發病率高、易復發的特點。混合痔的發病率可高達46．3%，對人們的正常生活造成嚴重困擾。

3．2 目前治療痔的經典的術式是外剝內扎術［4］。外剝內扎術的關鍵是在下端痔的黏膜與皮膚交界處作V形尖端向外切口，向上沿內括約肌表面剝開到距齒狀線2～3mm，并在基底部將相應點位內痔結扎。外剝內扎術操作簡易，基層醫師容易掌握和實施，對手術器械要求低，因此被廣泛應用在臨床治療中。外剝內扎術的手術療效確切，有效消除了混合痔的臨床癥狀，術后不容易復發，而且醫療費用較低，患者的經濟負擔小，因此被廣大患者所接受。但外剝內扎法常出現術后出血、明顯疼痛、創緣水腫等手術相關并發癥，手術創面愈合慢，患者痛苦大［5］。且術后復發率達10%左右［6］。因此需尋找其他的治療方法。

3．3 隨著科技不斷進步，LigaSure的發明并應用有效地解決了上述問題，它應用智能主機技術和實時反饋技術，對機體的組織和血管進行鉗夾后，在血管鉗口的壓力和高頻電能的作用下，人體組織的纖維蛋白和膠原蛋白出現溶解和變性，血管壁熔合形成永久性的管腔閉合，可以有效關閉手術創面［7］。大量臨床實踐表明，在焊接閉合帶堅固程度上此系統強于以能量為基礎其他所有的融合方式，強度可達到與縫線結扎相似的程度，能夠承受3倍的正常收縮壓［8］，因此對于直徑7mm以內的任一動、靜脈都能使安全閉合得以實現，效果強于雙極電凝和超聲刀［9］。在混合痔的治療中應用血管結扎束與傳統懸吊手術相比，則明顯使術中出血減少、手術時間大大縮短、減輕術后疼痛，另外血管結扎束熱力局限而集中，鄰近組織減少損傷，術后疼痛減輕，甚至在門診部分患者可以局部麻醉手術，降低治療費用，同時避免了傳統手術容易發生的結扎線脫落、肛門狹窄、術后出血等并發癥［10］。總結以上內容，LigaSure具有下列優點：（1）血管直徑小于7mm以下的均可凝固，透明凝固帶可在凝固部位牢固形成；（2）具有智能控制熱量及反饋功能的功能，可以對手術創面進行有效和確切的止血，同時有效控制作用范圍，避免熱擴散范圍大導致對機體的損傷；（3）智能控制熱量及反饋功能的功能可以避免作用時間長、作用強度大，減低焦痂和粘連的發生幾率；（4）銳性分離可以降低接觸性出血的發生幾率，手術視野清晰，有助于手術的順利進行，手術時間縮短，手術相關的并發癥減少［11］。由于痔核組織被LigaSure鉗夾閉合后形成一條透明帶，張力小，切口之間黏膜破損較少，肛管齒狀線區的皮膚黏膜得到最大程度的保留，術后滲液和肛門狹窄等得到避免，加快了術后恢復。相比與傳統手術，因鉗夾、切除、止血在該術式中一步完成，無需線扎止血，手術時間較傳統手術明顯縮短，可有效避免在手術過程中出血。并且LigaSure有較小的熱損傷，痔核血管閉合牢靠，幾乎術中達到無血操作，且對肛門括約肌和肛管黏膜的創傷很小，故肛緣外皮膚及肛管黏膜在術后水腫明顯較傳統手術減輕。另外，局部疼痛也因術中凝固了手術區神經，因此很輕微，效果較傳統手術優，由于較小的術后疼痛，恢復時間短，故患者住院時間較傳統手術明顯縮短。但因痔核在環狀混合痔中較多，為使狹窄肛門避免出現，最好每次痔核在手術中切除因小于3個，手術中肛管上皮應盡最大限度的保護，否則肛門狹窄等術后并發癥可能出現。同時有專家認為，痔切除手術中采用LigaSure時，充分閉合肛墊或痔核的血管，因此術后痔復發率較傳統手術明顯低［12］。臧傳波等［13］對11例Ⅲ期痔運用LigaSure血管閉合系統，8例Ⅲ期痔行痔切除術，觀察指標為術中出血量、術后疼痛評估、手術時間，結果全部研究對象手術時間5～15min，平均為9min。術中出血量最多也不到5mL。1例術后2h因疼痛口服止痛藥物1次，24h后可忍受。術后24h內其余研究對象疼痛評分均小于3分。曲牟文等［14］報道在剪斷主痔核組織并閉合痔核根部時應用LigaSure，直接使用LigaSure將內痔部分凝固后剪除。用LigaSure將次痔外痔部分鉗夾凝固，消痔靈注射液按四步注射內痔部分。LigaSure組與對照組在手術并發癥、傷口愈合時間、住院費用等方面差異無統計學意義（P＞0．05），手術時間和住院時間LigaSure組比傳統手術組明顯縮短（P＜0．05），較傳統手術術后疼痛程度也明顯降低（P＜0．05）。證明血管閉合系統LigaSure可將混合痔痔核直接閉合，止血療效安全可靠，并具有恢復快、痛苦小的特點，配合局部注射消痔靈，使痔的復發率進一步下降。術后大多數患者在本組病例中無持續及明顯疼痛，無需應用任何止痛劑。由于傷口創面較小及不受結扎線的刺激，相比傳統手術，患者肛管內無明顯墜脹感和異物感。由于減輕了術后疼痛，恢復加快，患者住院時間較傳統手術明顯縮短。由于減輕了術后疼痛，術后尿潴留較傳統手術明顯減少。術后無肛裂、肛門狹窄發生。表明與傳統手術相比，該手術的安全性相同。并且有觀點認為，在采用LigaSure行痔切除手術時，痔核或肛墊的血管被充分閉合，因而術后痔復發率要明顯低于傳統手術［15］。

本研究結果表明，LigaSure痔切除術在切除痔核的同時不對周圍組織產生炭化效應，不會造成直腸或肛管腸壁的損傷，可減少患者術中及術后疼痛，解決了術后鎮痛、恢復時間長、并發癥等問題，充分證明了血管結扎束獨特的優勢，值得大力在臨床推廣，為更多患者服務。

［1］ 姜興文．外剝內扎加內痔注射齒線保留術治療混合痔87例臨床分析［J］．實用臨床醫學，2012，13（1）：63－64．

［2］ 劉紀鋒，姚健，王順和，等．外剝內扎術聯合內括約肌部分切斷術治療環狀混合痔的臨床研究［J］．現代中西醫結合雜志，2012，21（18）：1985－1986．

［3］ 王忱，侯學忠，趙東旭，等．吻合器痔上黏膜環切釘合術聯合外剝內扎術治療老年環形混合痔療效觀察［J］．中國全科醫學，2012，15（3B）：923－924．

［4］ 何劍平，張錫滔，占東，等．改良PPH術與外剝內扎術治療環狀混合痔療效觀察［J］．現代中西醫結合雜志，2012，21（1）：45－48．

［5］ 董育京，孟秀瓊．外剝內扎術加消痔靈注射治療混合痔76例［J］．現代中西醫結合雜志，2001，10（7）：663．

［6］ 龔文敬，楊向東．痔的現代概念與外科治療進展［J］．結直腸肛門外科，2009，15（1）：67－70．

［7］ Constant DL，Slakey DP，Campeau RJ，et al．Laparoscopicnonanatomichepaticresection employing theLigasuredevice［J］．JSLS，2005，9（1）：35－38．

［8］ 鐘克力，王東，潘凱，等．血管閉合系統在痔切除手術中的應用［J］．中華胃腸外科雜志，2011，9（3）：247－249．

［9］汪建平，黃美近．吻合器痔上黏膜環切術在中國開展的概括［J］．中華胃腸外科雜志，2004，7（4）：258．

［10］馮怡星，李義兵．國產吻合器痔上黏膜環切吻合術治療嚴重痔10例［J］．第三軍醫大學學報，2006，28（15）：1638．

［11］劉國禮．腹腔鏡手術止血方法的現狀［J］．中國現代手術學雜志2010，8（4）：198－200．

［12］王振彪，彭俊付，張君鋒，等．PPH 術加 LigaSureTM痔切除術治療環狀混合痔臨床觀察［J］．世界中醫藥，2013，8（9）：1022－1023．

［13］臧傳波，羅成華，李榮，等．應用LigaSure血管閉合系統行痔切除19例臨床分析［J］．中國實用外科雜志，2006，12（12）：968．

［14］曲牟文，李國棟，寇玉明，等．Ligasure血管閉合系統配合消痔靈注射治療環狀混合痔的臨床研究［J］．中國醫藥導刊，2012，14（2）：189－190．

［15］Mistrangelo M，Mussa B，Brustia R，et al．Ligasure haemorrhoidectomy．Personal experience［J］．Ann Ital Chir，2009，80（3）：199－204．