CT引導下脊髓射頻熱凝術治療脊髓損傷性神經病理性疼痛

王 琦 倪家驤

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053)

流行病學研究［1］表明，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發病率約為每百萬人25例。至少80%的SCI患者存在慢性疼痛，其中1/3為重度疼痛。

神經病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是SCI慢性疼痛的重要組成部分。SCI是NP最常見的病因之一，SCI繼發性NP的發病率為40% ～50%［2］。

對于口服鎮痛藥物無效或不良反應無法耐受，以及既往手術治療無效的完全性SCI繼發性NP患者，筆者采用CT引導下脊髓射頻熱凝術(spinal cord radiofrequency thermocoagulation，SCRT)，取得了一定療效。SCRT是針對特定患者而設計的手術治療方案，中西文文獻檢索未見類似報道，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

納入標準:完全性下胸段(T8以下平面)或腰段SCI，下肢運動、感覺及括約肌功能均已完全喪失;經病史采集、體格檢查及 DN4量表［3］測定，證實存在NP;NP病史超過3個月;既往曾接受多種藥物鎮痛治療，無效或不良反應不能耐受。

排除標準:T8以上平面SCI;下肢運動、感覺和括約肌功能部分保留的不完全性SCI;不伴有NP的SCI疼痛;不適合手術或不適合進行X線引導的其他情況。

根據以上標準，在2005年5月至2012年8月時間段內納入完全性SCI繼發性NP患者43例，其中男性患者26例(60.5%)，女性患者17例(39.5%);患者年齡28～71歲，平均年齡(48.6±12.6)歲。

患者均為外傷性SCI:損傷平面為下胸段或腰段(T10-L3)，其中30例為下位胸髓SCI(9例為T10，13例為T11，8例為T12)，13例為腰髓SCI(8例為L1，3例為L2，2例為L3)。

患者 SCI病程為1～33年，平均病程(12.8±7.9)年，SCI繼發性NP病程為0.4～32年，平均病程(10.5±8.4)年;從發生SCI到出現NP的時間為0～12年，平均(2.4±3.1)年。

患者均為雙側疼痛，其中8例(18.6%)患者主訴右側疼痛較左側為重，其余35例(81.4%)患者主訴雙側疼痛差異無統計學意義。

患者均曾接受椎體(腰椎/胸椎)內固定手術;12例患者曾接受椎管切開減壓術，7例患者曾接受脊神經根切斷術，5例患者曾接受脊髓電刺激鎮痛術，3例患者曾接受顱骨鉆孔皮質毀損術。

1.2 手術方法

1)術前準備:通過體格檢查確定入組患者感覺減退/消失部位及相對應的脊髓平面，將感覺減退/消失平面頭側兩個節段作為毀損脊髓平面。

2)術中定位:CT平掃定位相，根據脊柱序列確定毀損平面的準確位置，然后進行1 mm層厚的CT斷層掃描(圖1)，以確定最佳穿刺路徑。

“最佳穿刺路徑”的選擇標準是:①盡可能利用棘突間隙和椎板間隙進行穿刺，穿刺路徑上盡可能避開椎板等骨性結構;②部分患者因為椎體內固定器、嚴重骨質增生等原因，毀損脊髓平面上椎板間隙消失，則通過CT斷層掃描確定椎板骨質最薄弱的層面;③進針點、進針角度和深度的選擇原則是確保穿刺針能夠經脊髓背角到達脊髓前角。

圖1 CT平掃定位相Fig.1 Topogram of plain CT scan localization

3)術中操作:患者取側臥位，持續緩慢靜滴乳酸林格液。穿刺前常規單次入壺氟哌利多5 mg及鹽酸丁丙諾啡0.3 mg。按照CT掃描確定的最佳路徑(穿刺平面、穿刺點、穿刺角度和深度)進行穿刺。采用長度6 cm的

14G穿刺套管穿刺進入硬膜外腔后，向脊髓內刺入長度為10 cm的9G射頻針(PMF 20－100－5，Baylis Medical Company Inc)，穿刺進入脊髓背角后繼續進針，直至穿刺針進入脊髓前角。在穿刺過程中，如果需要，隨時進行CT掃描確認穿刺針位置并引導穿刺。9例(20.9%)患者擬毀損脊髓平面上椎板間隙消失，則按照CT掃描確定的最佳穿刺路徑(椎板骨質最薄弱的層面)，采用長度為6 cm的14G穿刺套管進針抵至椎板，用自動保護骨鉆(PY-GZ-1，天津鵬志醫療設備廠)進行椎板鉆孔(圖2)，然后經穿刺套管向脊髓內刺入射頻針。

圖2 椎板鉆孔Fig.2 Drilling on the vertebral lamina

CT掃描確認射頻針的最終位置滿意(圖3)，然后給予丙泊酚持續微量靜脈泵注及鹽酸丁丙諾非0.3 mg入壺，并進行SCRT。

圖3 最終的射頻針位置Fig.3 Final position of the radiofrequency needle

4)SCRT方案:采用Baylis射頻儀(Model:PMG-230-TD，Baylis Medical Company Inc)，熱凝溫度設定為85℃;從脊髓前角開始進行熱凝，每個毀損點完成一個周期后(120 s×2次)退針約3 mm，繼續進行熱凝，直至射頻針退出脊髓背角。

1.3 療效評價

1)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS):分別采集患者入院時、手術后、手術后3、6、12、24和36個月的VAS值，并進行加權處理得到 VAS加權值(VAS weighted value，VAS-WV)。

VAS-WV=(A-B)/A;A=入院VAS，B=隨訪VAS。

根據VAS-WV將療效分為“治愈”“有效”和“無效”3種;認為VAS-WV≥75%為“治愈”，25%≤VASWV＜75%為“有效”，VAS-WV＜25%為“無效”。

2)簡式McGill疼痛評分表(short from-McGill pain questionnaire，SF-MPQ):在患者入院和出院時分別進行SF-MPQ評分，并選擇疼痛分級指數(pain rating index，PRI)總分(PRI-T)及現有疼痛強度(present pain intensity，PPI)作為評價指標。

1.4 統計學方法

采用PASW Statistics18.0軟件對手術前后和隨訪期內的療效評價指標(VAS，SF-MPQ)進行配對樣本T檢驗(Paired-sample T Test)。

2 結果

2.1 鎮痛效果評價

1)43例患者全部完成了術后VAS及SF-MPQ評分:VAS-WV顯示，37例(86.0%)患者療效評價為“治愈”，5例(11.7%)患者為“有效”，1例(2.3%)患者為“無效”。

患者術前及術后VAS、PRI-T及PPI比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)，詳見表1。

表1 患者術前及出院時疼痛評價指標的比較Tab.1 Comparison of the patients'preoperative and postoperative pain evaluation indexes (±s)

表1 患者術前及出院時疼痛評價指標的比較Tab.1 Comparison of the patients'preoperative and postoperative pain evaluation indexes (±s)

＊＊ P＜0.01 vs preoperative;VAS:visual analogue scale;PRI-T:total pain rating index;PPI:present pain intensity.

Time VAS PRI-T PPI Preoperative 8.74±1.20 28.22±3.4 4.33±0.78 Postoperative 0.81±1.86＊＊ 4.22±7.58＊＊ 0.85±1.06＊＊

2)術后不同隨訪期內的療效評價:分別于術后3、6、12、24和36個月對納入的病例進行門診或電話隨訪;1例患者于術后6個月至36個月失隨訪;2例患者于術后24個月至36個月失隨訪。剔除失隨訪和未到隨訪期病例后，術后3、6、12、24和36個月的實際隨訪病例數分別為43例、40例、35例、28例和21例;各隨訪期的疼痛緩解率(治愈率+有效率)分別為97.7%、97.5%、94.3%、92.9%和90.5%;各隨訪期的無效率分別為2.3%、2.5%、5.7%、7.1%和9.5%，詳見表2。

表2 不同隨訪期內患者人數和療效評價Tab.2 Number of patients at different periods of follow-up and the associated therapeutic evaluation

2.2 合并癥

患者術后均出現感覺消失平面上移;但因為納入標準為完全性下胸段/腰段SCI，未出現下肢感覺、運動和括約肌功能的進一步破壞。

8例(18.6%)患者出現硬膜刺破后頭痛，經靜脈補液治療后，均于3日內完全緩解;5例(11.6%)出現輕度腹痛，未予特殊處理，7日內完全緩解;所有患者出院時均未殘留頭痛或腹痛癥狀;隨訪期內未見手術相關合并癥報告。

3 討論

SCRT是對毀損平面上脊髓神經結構進行的范圍廣泛而徹底的毀損，因此，其適應證存在局限:1)SCRT不適用于下肢運動、感覺或括約肌仍存在功能的不完全性SCI患者，因為手術會對患者殘留的運動、感覺和括約肌功能產生進一步破壞;2)SCRT不適用于頸髓或T8以上胸髓SCI的患者，因為對頸髓和上中段胸髓的毀損可能產生嚴重合并癥;3)SCRT不適用于SCI繼發性傷害性疼痛，因為口服藥物(非甾體類鎮痛藥、阿片類藥物等)、物理治療等保守療法對大多數傷害性疼痛能夠有效鎮痛;絕大多數患者不需要進行手術鎮痛。這是所有手術治療(開放性/微創)的共同點，即手術鎮痛僅適用于口服藥物無法控制疼痛或不良反應無法耐受的頑固性疼痛患者。

SCI繼發性NP以雙側疼痛為主，本研究中未見單側疼痛病例;如果SCI繼發性NP患者主訴單側疼痛，筆者依然建議進行雙側同時毀損，理由如下:1)SCRT毀損平面是患者感覺減退/消失平面以上兩個節段，是未受損傷的健康脊髓。在脊髓一側進行射頻熱凝時，對側神經結構可能因為熱傳導而受到損害，應該避免醫源性不完全性SCI并繼發疼痛;2)部分脊髓后角細胞的軸突可以進入對側脊髓內形成上行纖維束。因此，上傳的痛覺信號可以沿著同側脊髓傳導，也可以交叉進入對側脊髓后上傳，必須進行雙側毀損以確保全面阻斷痛覺信號上傳。

SCI繼發性NP的治療包括藥物治療和手術治療。Baastrup等［4］對SCI繼發性NP的藥物治療進行了薈萃分析，結果顯示，盡管采用多種藥物聯合治療，最好的治療結果也只是輕度至中度的疼痛緩解。迄今為止，只有加巴噴丁、普瑞巴林和阿米替林已經通過隨機研究證實能夠有效治療SCI繼發性NP［5-8］。

背根入髓區(dorsal root entry zone，DREZ)切斷術(DREZotomy)、運動皮質刺激(motor cortex stimulation，MCS)、脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)和深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)是目前治療SCI繼發性NP常用的手術方法。

MCS、SCS和DBS的共同原理是通過在中樞神經系統相應的部位(硬膜外腔、丘腦腹側核、內囊后肢等)放置電極并進行持續/間斷性電刺激，從而阻滯疼痛信號的上傳和表達。MCS、SCS和DBS對植入設備定位精度要求高，對神經導航系統、電生理監測系統等高端設備和專業技術人員有極高的依賴性，且植入設備費用昂貴。MCS、SCS和DBS的合并癥主要表現為植入物感染、穿刺損傷硬膜、神經根損傷、運動性發作(部分/全身性)［9-10］等。

無論采用開放性手術還是射頻/激光毀損手術，DREZ的判定均是DREZotomy的重點，也是規避手術合并癥的難點。Kanpolat等［11］對44例NP患者進行DREZotomy，平均隨訪期達72個月(6個月～20年)。術前和隨訪期的VAS和Karnofsky評分表明，77%的NP患者出現疼痛緩解;手術致死1例(2.2%)，有2例(4.4%)患者出現了一過性肌無力，2例(4.4%)形成了慢性腦脊液漏。

SCRT與其他鎮痛手術相比，有如下特點:1)適應證受限:SCRT需要對雙側脊髓進行廣泛徹底的毀損;不完全性SCI及T8以上脊髓損傷的患者應該考慮進行MCS、SCS和DBS等神經調制手術，也可以考慮進行DREZotomy。2)療效滿意:本研究中，36個月隨訪期內的緩解率(治愈率+有效率)范圍是90.5% ～97.7%，此初步數據優于文獻報道［9-12］的MCS、SCS和DREZotomy及其他非藥物方法的緩解率。3)安全性高:合并癥僅見一過性硬膜刺破后頭痛(18.6%)和腹痛(11.6%)，均于術后7日內完全緩解;隨訪期未出現手術相關合并癥;未出現死亡病例，未出現慢性腦脊液漏［11］等嚴重合并癥。4)實用性強:SCRT的關鍵在于選擇正確的穿刺平面和穿刺路徑，手術中僅需數次CT掃描即可精確地引導穿刺;不需要神經導航系統、電生理監測系統等高端設備和專業技術人員，更無需昂貴的植入設備。SCRT在實用性、經濟性、醫生培訓和技術推廣方面，與其他手術相比存在顯著優勢。5)其他:MCS、SCS、DBS以及 DREZotomy無效的頑固性病例可以考慮進行SCRT。

SCRT的后續研究包括:1)擴大適應證:研究SCRT治療非外傷性(髓內腫瘤、椎管內腫瘤等)SCI繼發性NP;在患者殘留的運動、感覺和括約肌功能對日常生活不產生實際功能性意義，并且患者充分知情同意的前提下，研究SCRT治療不完全性SCI繼發性NP。2)遠期療效:進一步擴大病例數量、延長隨訪時間并進行縱向追蹤研究。

結論:SCRT是治療SCI繼發性NP有效、安全的微創手術方法，在實用性、經濟性、醫生培訓和技術推廣等方面，與其他手術方法相比具有顯著優勢。但是，SCRT在臨床應用中必須嚴格限定適應證和禁忌證。

［1］Cruz-Almeida Y，Martinez-Arizala A，Widerstrom-Noga E G.Chronicity of pain associated with spinal cord injury:A longitudinal analysis［J］.J Rehabil Res Dev，2005，42(5):585-594.

［2］Tan A M，Zhao P，Waxman S G，et al.Early microglial inhibition preemptively mitigates chronic pain development after experimental spinal cord injury［J］.J Rehabil Res Dev，2009，46(1):123-133.

［3］Bouhassira D，Attal N，Alchaar H，et al.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire［DN4］［J］.Pain，2005，114(1 －2):29-36.

［4］Baastrup C，Finnerup N B.Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury［J］.CNS Drugs，2008，22(6):455-475.

［5］Rintala D H，Holmes S A，Courtade D，et al.Comparison of the effectiveness of amitriptyline and gabapentin on chronic neuropathic pain in persons with spinal cord injury［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，88(12):1547-1560.

［6］Vranken J H，Dijkgraaf M G，Kruis M R，et al.Pregabalin in patients with central neuropathic pain:a randomized，double-blind，placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen［J］.Pain，2008，136(1 －2):150-157.

［7］Norrbrink C，Lundeberg T.Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury:a randomized，double-blind，placebocontrolled trial［J］.Clin J Pain，2009，25(3):177-184.

［8］Siddall P J，Cousins M J，Otte A，et al.Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury:a placebo-controlled trial［J］.Neurology，2006，67(10):1792-1800.

［9］Delavallee M，Abu-Serieh B，de Tourchaninoff M，et al.Subdural motor cortex stimulation for central and peripheral neuropathic pain:a long-term follow-up study in a series of eight patients［J］.Neurosurgery，2008，63(1):101-105.

［10］Kumar K，Taylor R S，Jacques L，et al.The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained:a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicenter trial of the effectiveness of spinal cord stimulation［J］.Neurosurgery，2008，63(4):762-770.

［11］Kanpolat Y，Tuna H，Bozkurt M，et al.Spinal and nucleus caudalis dorsal root entry zone operations for chronic pain［J］.Neurosurgery，2008，62(3 Suppl 1):235-242.

［12］Norrbrink Budh C，Kowalski J，Lundeberg T.A comprehensive pain management programmed comprising educational，cognitive and behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury［J］.J Rehabil Med，2006，38(3):172-180.