規律間斷硬膜外注藥方式復合不同穿刺點在分娩鎮痛中抑制爆發痛的臨床觀察

何亮亮 倪家驤 李玄英 李秀華 鄭淑月 李 娜 李 芳

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053)

根據人體解剖結構特點，研究［1］顯示在硬膜外腔隙間斷快速輸注與持續輸注相比，由于較高的注射壓力，藥物分布更加均勻、廣泛。Castro等［2］證實在L4神經根分別注射0.5、1、2 mL造影劑后24%、27%、33%的受試對象可擴散至相鄰神經根，隨著容量增加，神經阻滯范圍相應擴大。因此，注射速度與注射容量是獲得理想阻滯范圍的前提。研究［3-7］表明，規律間斷硬膜外注射(regular intermittent epidural injection，RIEI)與持續硬膜外給藥方式相比，麻醉藥用量更少，且抑制爆發痛效果更佳。但是，在藥物容量恒定的情況下，結合規律間斷硬膜外注射方式，選擇不同椎間隙穿刺行硬膜外分娩鎮痛，是否可有效抑制爆發痛的發生，目前國內尚未有相關報道。本研究旨在觀察規律間斷硬膜外注藥方式復合不同穿刺點在分娩鎮痛中對爆發痛抑制的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例選擇和分組

本研究為隨機、單盲、對照研究。經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準，產婦或家屬均簽署知情同意書。選擇要求分娩鎮痛的初產婦90例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡22～38歲，體質量56～93 kg，身高152～171 cm、妊娠≥36周、單胎、頭位、宮口擴張3～5cm，產前未服用鎮靜、催眠藥，無神經、精神類疾病病史，凝血功能未見異常，穿刺部位未見感染。采用數字表法，隨機分為3組(每組n=30):L2－3組(A 組)、L3－4組(B 組)與 L4－5組(C 組)。

1.2 硬膜外穿刺實施和分娩鎮痛方法

產婦均于分娩鎮痛前開放上肢靜脈通道，鼻導管吸氧2～3L/min，監測產婦血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SpO2及胎兒心率(fetal heart rate，FHR)，記錄疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS):0分=無痛，10分=無法忍受劇痛。所有產婦均取左側臥位，A 組、B 組、C 組分別經 L2－3、L3－4、L4－5椎間隙行硬膜外穿刺技術，成功穿刺后向頭端置管3～4cm，回抽導管內未見血液或腦脊液后，注射標準藥液試驗劑量5 mL，觀察5 min后，追加標準藥液負荷劑量10 mL。乙醇涂擦法測試溫覺消失平面，待產婦溫覺平面到T10，VAS＜4時接BCDB-F型電子鎮痛泵，鎮痛泵內裝有標準藥液100 mL(標準藥液為0.75%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液)。鎮痛泵給藥方案設定:沖擊劑量8 mL+鎖定時間15 min+背景規律間斷沖擊劑量8 mL，1次/h。3組均無背景持續輸注劑量，規律間斷注射時間自注射試驗劑量1 h后開始。

若鎮痛期間產婦因爆發痛(VAS≥4)追加沖擊劑量8 mL，則自追加時點起重新間隔1 h規律間隔注藥(例如:產婦在前一次規律間斷注射沖擊量8 mL后20 min，因爆發痛出現而自控追加單次沖擊量8 mL，那么下一次規律間斷注射沖擊量8 mL的時間則是從因爆發痛追加藥物的時間起開始重新計時至1 h后)。宮口開全時停藥，待胎兒娩出后繼續給藥直至會陰側切或裂傷縫合完畢。3組產婦在硬膜外注射試驗劑量(5 mL)+負荷劑量(10 mL)30 min后，如溫覺消失平面未達到T10或單側阻滯不全或VAS≥4，以及鎮痛期間連續2次追加單次劑量8 mL后VAS持續≥4的產婦視為鎮痛失敗，排除本研究。

1.3 觀察指標

(1)記錄產婦 HR、BP、RR、SpO2以及胎兒心率(FHR);(2)記錄鎮痛前(T0)以及鎮痛后(注射試驗劑量開始計時)10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、宮口開大7 ～8cm(T5)、宮口開全(T6)時VAS、改良Bromage評分(0為髖、膝、踝關節可充分屈曲，1為僅膝、踝關節可屈曲，2為僅踝關節可屈曲，3為三關節均不能屈曲)，鎮痛60 min后，每1 h記錄1次，至分娩結束;(3)感覺阻滯平面(溫覺消失為標準)鎮痛后30 min內每10 min測量1次，此后每1 h測量1次，直至分娩結束;(4)記錄爆發痛發生情況;(5)記錄羅哌卡因、舒芬太尼藥物用量;(6)記錄鎮痛時間(自實施硬膜外分娩鎮痛開始至宮口開全停藥)、產程時間以及分娩方式;(7)記錄產婦縮宮素用量及產后出血量;(8)記錄鎮痛期間出現低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應;(9)記錄新生兒體質量、出生1 min、5 min時Apgar評分;(10)產婦滿意度評分(不滿意為0分，十分滿意為100分)。

1.4 統計學方法

統計分析采用GraphPad Prism version 5.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析法，偏態分布的計量資料以M(Q)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數和表分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

3組產婦均成功實施硬膜外分娩鎮痛，無1例退出本研究。3組產婦年齡、身高、體質量、孕齡、鎮痛前宮口擴張度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 分娩鎮痛前后疼痛視覺模擬評分(VAS)

與鎮痛前相比，3組產婦在實施分娩鎮痛后VAS均明顯降低(P＜0.05)，但3組間VAS比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.3 分娩鎮痛前后改良Bromage評分

與鎮痛前相比，3組產婦在實施分娩鎮痛后改良Bromage評分無明顯變化(P＜0.05)，3組間改良Bromage評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.4 分娩鎮痛最高阻滯平面、鎮痛時間、藥物用量對爆發痛、產程、分娩方式影響

A組與B組的最高阻滯平面均至T5，明顯高于C組T7(P＜0.05);鎮痛時間、麻醉藥物用量3組間差異均無統計學意義(P＞0.05);3組間爆發痛發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，3組間產程及分娩方式比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 疼痛視覺模擬評分Tab.1 The results of visual analogue scale scoring［M(Q)］

表2 改良Bromage評分Tab.2 The results of the modified Bromage score［M(Q)］

表3 分娩鎮痛時間、最高阻滯平面、藥物用量、爆發痛、產程、分娩方式觀察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

表3 分娩鎮痛時間、最高阻滯平面、藥物用量、爆發痛、產程、分娩方式觀察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

*P＜0.05 vs Group C;A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epiduralpuncture procedure at L4－5.

Index Group A Group B Group C 04 278±111 Maximum block segment/［M(Q)］T5(T5－ T6)* T5(T5－T6)* T7(T7)Amount of ropivacaine/(mg·min－1) 0.14±0.04 0.14±0.02 0.15±0.04 Amount of sufentanil/(μg·min－1) 0.6±0.4 0.5±0.8 0.6±0.6 Breakthrough pain/n(%) 3(10.0) 4(13.3) 5(16.7)1 3(10.0) 3(10.0) 3(10.0)2 0 1(3.3) 1(3.3)3 0 0 1(3.3)Stage of labor/min The first 455±120 451±132 462±128 The second 50±17 48±14 52±16 The third 8±4 9±3 9±4 Delivery mode/n(%)Instrumental delivery 1(3.3) 2(6.7) 0 Cesarean section 5(16.7) 5(16.7) 6(20.0)Duration of labor analgesia/min 266±98 271±1

2.5 分娩鎮痛對新生兒Apgar評分影響

3組產婦無1例新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分≤7，組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。3組新生兒體質量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表 4。

2.5 分娩鎮痛中縮宮素用量、產后出血量、不良反應發生率、產婦滿意度情況

3組間縮宮素用量與產后出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05);A、B、C 3組產婦瘙癢發生率較高，依次為50%、45%、45%，但差異無統計學意義(P＞0.05);B組、C組各1例產婦出現低血壓并主訴惡心，可能與體位性低血壓有關，改變體位并吸氧后緩解，3組間惡心、嘔吐、低血壓發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05);A、B、C 3組產婦滿意度分別為95(92－100)、100(90－100)、96(90－100)，組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 新生兒Apgar評分、體質量觀察情況Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

表4 新生兒Apgar評分、體質量觀察情況Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epidural puncture procedure at L4－5.

Group Number of case Apgar score Weight/g Post-delivery 1 min＞7 Post-delivery 5 min＞7 A 3 113±284 B 30 30(100) 30(100) 3 093±325 C 30 30(100) 30(100) 3 122±334 30 30(100) 30(100)

3 討論

本研究結果表明，復合規律間斷硬膜外藥物注射方式，行L4－5椎間盤間隙穿刺產婦最高阻滯平面低于L2－3、L3－4組，但分娩鎮痛效果相似，可有效抑制爆發痛，3組間爆發痛發生率差異無統計學意義。

規律間斷注射與持續輸注方式相比，藥物在硬膜外腔隙分布更均勻，阻滯范圍更廣泛，減少麻醉藥物用量的同時，可有效降低爆發痛發生率，但穿刺椎間隙的選擇尚無統一標準［4-9］。L2－3、L3－4或 L3－4、L4－5椎間隙在多個研究中分別作為靶穿刺點并復合規律間斷硬膜外藥物注射方式用于分娩鎮痛獲得滿意臨床效果，間接證明 L2－3、L3－4、L4－5椎間隙均具備成功實施分娩鎮痛的解剖條件。而本研究結果表明:分娩鎮痛期間，3組產婦疼痛VAS與鎮痛前相比明顯降低，3組間疼痛VAS差異無統計學意義，爆發痛發生率相似，分娩鎮痛臨床效果確切，直接驗證了L2－3、L3－4、L4－5椎間隙均可成功實施分娩鎮痛的可行性。

與持續輸注方式相比，規律間斷硬膜外藥物注射方式可明顯降低產婦運動阻滯發生率，改良Bromage評分與本研究結果相似［4］。Fettes等［5］報道運動阻滯發生率較本研究高，可能與藥物濃度不同(羅哌卡因0.2%vs羅哌卡因0.1%)有關。

Wong 等［6］選擇 L2－3、L3－4椎間隙復合規律間斷硬膜外注射方式在分娩鎮痛期間爆發痛發生率明顯高于本研究 L2－3、L3－4組(50%vs 10%、13.3%)，可能與藥物(種類+濃度)不同(羅哌卡因0.1%vs布比卡因0.625%)及給藥方式不同(蛛網膜下腔注射首次劑量+RIEI vs硬膜外腔隙注射首次劑量+RIEI)有關，但前期研究 (L2－3、L3－4)［7］與本研究(L2－3組、L3－4組)結果相似(15%vs 10%、13.3%)。Capogna 等［4］選擇 L3－4、L4－5椎間隙在分娩鎮痛期間爆發痛發生率略低于本研究中 L3－4、L4－5組(8%vs 13.3%、16.7%)，可能與首次劑量容量不同(20 mL vs 15 mL)及RIEI劑量不同(10 mL vs 8 mL)有關，而Fettes等［5］的研究(L3－4、L4－5)與本研究(L3－4組、L4－5組)結果相似(20%vs 13.3%、16.7%)。

盡管 L4－5組產婦最高阻滯平面低于 L2－3、L3－4組(T7 vs T5、T5)，理論上仍可成功阻滯第一產程中子宮收縮的痛覺傳等通路:子宮A及C纖維經T10～L1脊神經后根進入脊髓［10］。而本研究數據表明在鎮痛后30 min、60 min、宮口開大7～8cm 及宮口開全時，C組產婦VAS持續保持在0，進一步證實鎮痛效果確切。未見分娩鎮痛中復合規律間斷硬膜外藥物注射方式選擇 L4－5椎間隙穿刺頭端置管鎮痛的失敗病例［4］。

與筆者前期研究［7］結果類似，A 組(50%)、B 組(45%)、C組(45%)瘙癢發生率較高，可能與舒芬太尼有關，可自行緩解，但未影響產婦對分娩鎮痛的滿意度評分，均為95、100、96。3組產婦無1例出現嚴重不良反應、新生兒出生后1 min、5 min無1例患者Apgar評分≤7，是重要的臨床安全性參考標準之一。

綜上所述，L2－3、L3－4、L4－5復合硬膜外規律間斷藥物注射方式，均可有效抑制爆發痛且取得良好鎮痛效果，可選擇解剖結構定位清楚且穿刺較易的椎間隙行硬膜外分娩鎮痛。

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