剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

單春霞

遼寧省盤錦市中心醫院婦產科，遼寧盤錦124000

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

單春霞

遼寧省盤錦市中心醫院婦產科，遼寧盤錦124000

目的探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）的診斷和治療。方法回顧性分析2009年3月～2013年10月遼寧省盤錦市第二人民醫院和盤錦市中心醫院（以下合并簡稱“我院”）收治的18例CSP患者，其中16例CSP患者予甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2一次肌內注射聯合口服米非司酮50 mg（米非司酮首次加倍口服），2次/d，連用3 d，對血人體絨膜促性腺激素（HCG）值下降滿意者行超聲指導下清宮術，2例患者因外院人流過程中陰道大量出血轉入我院，無法行藥物保守治療，及時行雙側子宮動脈栓塞。結果藥物治療加清宮9例，藥物治療加清宮術并給予宮腔Foley導管壓迫治療4例，雙側子宮動脈栓塞介入治療2例，手術治療3例。18例中治療成功15例，失敗3例。結論剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，治療關鍵是早期診斷，早期處理，一經明確診斷應立即終止妊娠。術前藥物（MTX+米非司酮）預處理，術中聯合B超監測行清宮術是目前治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的有效措施，能夠保留患者生育功能，是一種可供選擇的有效治療方法。

剖宮產術后瘢痕妊娠；診斷；治療；預后

剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊類型，其發病率為1/1800～1/2216［1-2］，為剖宮產手術的遠期并發癥之一，瘢痕妊娠處易發生破裂，可危及母嬰生命安全［3］。因受精卵著床部位的特殊性，常在清宮術中、術后引起難以控制的大出血［4］，甚至危及患者生命。其發病率的升高與剖宮產率的增高有密切相關。既往有子宮下段剖宮產史，CSP發生率遠超過宮頸妊娠［5］。該病極易誤診，如診治不及時或處理不當，往往在妊娠早期即可發生致命性的大出血，部分患者甚至需要切除子宮而喪失生育功能。因此，早期診斷是治療CSP成功的關鍵。現對遼寧省盤錦市第二人民醫院和盤錦市中心醫院（以下合并簡稱“我院”）收治的18例CSP患者的早期診斷及治療進行探討。結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2013年10月收治的18例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。患者年齡25～40歲，平均（33±5）歲；18例患者均為子宮下段橫切口剖宮產術，有1次剖宮產史8例，有2次剖宮產史10例；既往妊娠次數為1～4次，平均3次，剖宮產距發病間隔時間為10個月～15年，平均4年。18例患者均無高血壓、糖尿病、血液及呼吸系統疾病、心、腦、肝腎等其他系統嚴重疾病，患者均無應用甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮藥物禁忌證。

1.2 臨床表現

18例患者中13例有停經史及不規則少量流血史，經入院后檢查患者血、尿人體絨膜促性腺激素（HCG）均呈陽性；陰道超聲檢查發現妊娠囊生長位置在子宮下段前壁瘢痕處，與膀胱間的肌壁厚低于5 mm，肌壁有連續性中斷，且子宮下段的肌層出現缺損。患者的停經時間為36～120 d，平均（52±6）d；3例患者停經后無陰道流血，化驗血尿HCG陽性后欲于門診行流產術，經多普勒陰道超聲診斷后收入院；2例為外院行人工流產術中陰道大流血而轉入我院。其中14例患者有早孕反應，2例感輕微下腹墜痛。

1.3 輔助檢查

患者入院時血β-HCG為125.03～48 311.51 mU/mL，平均（8218.27±385.36）mU/mL；且隔日化驗血HCG值上升緩慢，無宮內妊娠血HCG值接近翻倍增長趨勢。13例經超聲確診，孕囊位于前壁下段肌層內，與膀胱間的肌壁厚低于5 mm，肌壁有連續性中斷，考慮CSP。另外5例（包括外院轉入2例）誤診為先兆流產、不全流產查陰道超聲示：宮腔內未見妊娠囊，前壁非均質包塊與肌壁關系密切，內見豐富血流信號。

1.4 治療方法

18例患者中，16例MTX 50 mg/m2一次肌內注射聯合口服米非司酮50 mg（米非司酮首次加倍口服），2次/d，連用3 d為1個療程，觀察患者的陰道流血情況及監測患者血HCG值。對血HCG值下降滿意者行超聲指導下清宮術。2例患者因外院人流過程中陰道大量出血轉入我院，無法行藥物保守治療，及時行雙側子宮動脈栓塞術，術后48 h清宮。

2 結果

18例患者中，11例采用MTX 50 mg/m2聯合米非司酮50 mg治療1個療程后，患者血HCG下降滿意并行清宮術，成功9例，2例患者清宮過程中陰道出血較多，為300～400 mL，立即給予Foley式導尿管進行宮腔壓迫止血，以壓迫子宮下段瘢痕處為主，同時超聲監測20 min，宮腔內無再出血，術后24～48 h撤掉導尿管后，陰道僅少量粉紅色液體。上述11例患者均常規應用催產素及抗生素對癥治療3 d，均未出現身體的不良反應，患者血HCG值均在2周左右恢復正常范圍內。5例患者采用MTX 50 mg/m2聯合米非司酮50 mg治療2個療程后，血β-HCG下降不明顯或反而上升，行超聲引導下清宮術。其中2例清宮術中陰道出血較多，超聲提示無殘留，同樣術中行宮腔Foley導管壓迫治療成功；另外3例陰道出血較多，且超聲提示切口部位仍有包塊存在，子宮前壁薄2～3 mm，2例行子宮切口妊娠病灶清除術+子宮修補術；1例患者術中大量出血，最終行子宮切除術。另外2例外院轉入患者，行雙側子宮動脈栓塞術，術后48 h清宮。復查超聲提示無殘留，陰道血不多。

3 討論

3.1 CSP的病因

雖然目前新式剖宮產技術比較成熟，且與自然分娩相比具有生產速度快及能減輕婦女分娩時的痛苦等優勢，也可使婦女體形易于恢復，但其并發癥及危害遠遠比自然分娩大，剖宮產較自然分娩發生異位妊娠的概率明顯提高，CSP也是剖宮產的一種遠期并發癥。CPS的發病機制目前尚不清楚。一些學者認為：剖宮產術、人工流產術、手取胎盤或其他宮腔操作均可造成子宮內膜缺損，尤其剖宮產術后子宮切口愈合時可形成切口瘢痕處的微小裂孔，受精卵運行過程中通過微小裂孔進入該處并著床，侵入肌層，甚至穿透肌層，即形成CSP。另有學者認為：可能與孕卵運行的速度或發育情況有關，受精卵剛進入宮腔時尚無種植能力，因剖宮產術后瘢痕部位局部解剖的改變，剖宮產術后峽部瘢痕恢復晚于子宮前壁，影響孕卵著床等［6］。但無論是以上認為的哪種機制，CSP的形成都與剖宮產手術有著密切的關系，尤其是手術操作方法、對子宮內膜和宮壁等的損傷情況等，是影響CSP發生率的主要因素。有關學者［7］的研究報道顯示，具有剖宮產史的患者異位妊娠發生率達6.1%，而CSP的發病率可達0.15%。

3.2 CSP的癥狀及診斷

本病的主要癥狀具備以下特點：患者均有剖宮產史，均有停經后不規則陰道出血史，無明顯腹痛［8］，患者血、尿HCG均呈陽性，結合臨床病史及癥狀易誤診為先兆流產或異位妊娠。CSP是孕卵通過微小裂孔植入子宮肌層生長，甚至穿透子宮肌層，易出現子宮穿孔、破裂出血，甚至引起致命性大出血。因此，早診斷、早處理是CSP的治療關鍵。近幾年隨著剖宮產率受人為因素及社會因素的影響逐漸提高，剖宮產的弊端及遠期并發癥逐漸在臨床中暴露出來。剖宮產切口瘢痕妊娠亦被越來越多的廣大婦產科醫生所重視。前幾年，因為在臨床上很不常見，而且CSP臨床上缺乏特異性表現，相關醫務人員對于CSP的了解及認識較差，臨床處理不當，易將其誤診為早孕，宮內、外妊娠等。誤診后，若未及時治療則可能延誤最佳治療時機；若按照誤診的疾病予以治療，則易在治療的過程中造成吸宮不全、子宮穿孔、大出血及失血性休克等嚴重并發癥，甚至不得不進行子宮切除手術，影響患者的再生育能力。所以做到早期診斷早期治療非常關鍵。近幾年，隨著人們意識的提高，醫生接觸此類患者的增多及輔助檢查如血HCG及超聲等的應用與發展，使得CSP的診斷并不困難。目前超聲診斷在剖宮產切口瘢痕妊娠中起到了非常重要的作用。有文獻報道顯示［9］，超聲能夠檢測出子宮內膜腔內比較清晰的圖像，還能夠顯示出妊娠囊同剖宮產術后瘢痕的關系。彩超檢查是診斷子宮瘢痕妊娠最為直觀、準確、簡便的手段［10］。CSP的超聲影像為妊娠囊位于子宮前壁峽部瘢痕處，妊娠囊與膀胱之間肌壁層菲薄（≤5 mm），子宮肌層存在缺損、連續性缺失、局部血流信號豐富等情況。如果超聲檢查難以做出診斷，亦可借助于血HCG值。宮內正常妊娠：血HCG值48 h升高超過60%；CSP：由于瘢痕局部血運較差，48 h的血HCG值上升低于50%。但臨床上多數并無顯著差別，動態測定血HCG值用于監測CSP的治療效果［11］。如果患者血HCG值提示CSP不明確，而超聲檢查又難以準確診斷時，可進一步行宮腔鏡檢查及MRI檢查，更加清晰地對子宮宮腔及內膜形態、孕囊著床部位、妊娠瘢痕等進行分辨，以減少誤診率。

3.3 CSP的治療

CSP是剖宮產遠期并發癥之一，CSP瘢痕部位組織薄且收縮性差，隨妊娠進展可發生陰道大出血或子宮破裂，引發大出血或休克［12］，極為危險。CSP確切病因目前仍不完全清楚，因此目前尚無標準的治療方案，可根據患者具體情況采取個體化的治療方法。要全面考慮患者的情況及就診的醫療技術水平，不僅要根據患者的病情程度、發病時間、病灶大小及血值升降情況等，還應深入了解患者經濟情況、個人有無生育要求等，為選擇適當的治療方法或組合方法提供幫助。在患者被確診為CSP后，應避免其下床活動。早期明確診斷能有效改善CSP的預后。治療方法主要包括藥物殺胚治療及手術治療。

3.3.1 藥物治療首選MTX和米非司酮，其用于CSP患者能夠避免手術操作引起的子宮進一步損傷，是一種安全有效的治療方法［13］。藥物治療CSP是一種非侵入性的治療方法，能夠避免手術操作引起的子宮進一步損傷［14］。米非司酮具有較強的抗孕酮作用，能使妊娠絨毛及蛻膜組織變性及死亡。MTX能抑制細胞內DNA合成及滋養細胞生長，進而促進其死亡。兩藥聯合應用更能使妊娠組織變性壞死，減少患者陰道大出血的發生，利于妊娠物的清除，可明顯縮短病程，達到了預防術中及術后出血的目的。但也有學者認為單純應用殺胚藥物MTX及米非司酮聯合應用有一定局限性，且未降低切除子宮、誘發大出血風險［15-16］。應用藥物殺胚時需觀察患者的陰道流血情況、血HCG值及超聲下病灶情況。根據我院收治的18例CSP患者的治療結果分析，術前予藥物（MTX+米非司酮）預處理后，血HCG值下降，胚胎絨毛和蛻膜組織變性壞死，局部血流減弱，然后行B超監測下清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠較為有效。

3.3.2 手術治療包括清宮術、子宮前壁楔形切除加修補術、子宮切除術、子宮動脈栓塞術及宮腔鏡手術。孕卵著床部位肌層菲薄［17］，血管不能閉合常出現大量出血，因此未診斷明確而盲目清宮是此病的禁忌，盲目清宮更易造成穿孔。我院首診的16例CSP，經MTX聯合米非司酮治療后在超聲監測下清宮，成功保留子宮15例。子宮前壁楔形切除加子宮修補術適用于保守治療失敗的患者；有學者認為，子宮前壁楔形切除加修補術是保留生育功能首選的治療方案，理由是手術即能夠完全切除病灶，又能修補上次的瘢痕缺陷。但缺點是術后還可出現再次子宮瘢痕妊娠風險，且術中出血多。上述16例CSP患者中，經MTX聯合米非司酮治療后清宮后，2例術中陰道出血量較多較迅速，平均350 mL左右，行超聲監測下宮腔下段置導尿管氣囊壓迫后宮腔內仍有逐漸增多的積液，且病灶位于前壁下段肌層內，與膀胱間的肌壁厚2～3 mm，肌壁有連續性中斷，直接行子宮切口妊娠病灶清除術+子宮修補術；1例患者術中陰道大量出血，且患者沒有生育要求、年齡大于40歲、無法行保留子宮手術，直接行子宮切除術。目前，隨著人們對生活質量要求的提高，應慎重切除子宮。我院收治的2例外院轉入患者，均是未明確診斷而直接人流術造成陰道大量出血，超聲提示病灶處與膀胱間的肌壁厚度尚可，采用雙側子宮動脈栓塞術48 h后再次清宮。相比傳統的骼內動脈結扎和子宮切除，該術對患者損傷小、止血快、安全有效，并發癥少［18］。一旦發生大出血，更是唯一可以替代子宮切除的止血方法。缺點是因其費用高、對手術者及設備要求均高，一般醫院無此技術。宮腔鏡下清宮術與普通刮宮術相比較具有直視下手術，直接刮取妊娠病灶，必要時可直視下行病灶部位電切術，更能徹底地清除妊娠物，其缺點是易出現子宮穿孔，操作過程中應常規采用超聲監測，有效地防止子宮穿孔，有利于手術的成功。我院目前尚不能施行宮腔鏡手術技術。

CSP是異位妊娠的罕見類型。隨著剖宮產率升高，CSP發生率呈上升趨勢。雖已探索了CSP治療方法，但誤診率仍較高。預防CSP的關鍵是減少瘢痕子宮形成，因此嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，才能從根本上減少CSP的發生。臨床一旦確診為子宮瘢痕妊娠，需立即采取有效的治療措施。CSP在應用藥物殺胚時需觀察患者的陰道流血情況、血HCG值及超聲下病灶情況，當血HCG恢復近正常水平后再刮宮，可大幅度降低術中大出血［19］。如血HCG值下降明顯，超聲回報提示包塊周圍無明顯血流信號，提示絨毛被殺死的可能性大，為縮短治療時間可在超聲引導下行清宮術，促進妊娠組織排出［20］。術中根據出血的情況決定是否保留子宮。若藥物殺胚后經檢查提示妊娠組織仍存活，清宮時陰道出血較多，患者年輕，希望保留子宮，可行子宮前壁楔形切除加子宮修補術及子宮動脈栓塞術，如陰道大量出血危及生命可行子宮全切除術。CSP患者術前經藥物（MTX+米非司酮）預處理，術中聯合B超監測行清宮術能否作為CSP的常規治療，還需要進一步在實踐中觀察及研究。除此之外，要加強CSP認識，做到早篩查，早診斷、早處理，改善預后，減少嚴重并發癥的發生。

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Clinical analysis of cesarean scar pregnancy

SHAN Chunxia
Department of Obstetrics and Gynecoiogy,Panjin Center Hospital,Liaoning Province,Panjin124000,China

Objective To discuss the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).Methods A retrospective analysis of 18 cases of CSP admitted to the Second People's Hospital in Panjin and Panjin Center Hospital(“our hospital”for short)from March 2009 to October 2013.Among the 18 cases,16 patients were treated with intramuscular amethopterin(MTX)50 mg/m2combined with oral mifeprostone 50 mg(doubling the dose for the first time)bid for 3 days.For patients with satisfactory decrease in serum HCG,they were treated with curettage under the guidance of B-ultrasound.Two patients were transferred to our hospital due to heavy vaginal bleeding,who could not be treated with conservative medication treatment,and were treated with bilateral uterine artery embolism.Results Of the 18 cases,9 cases were treated with medication combined with curettage,4 cases were treated with medication and curettage and were given intrauterine Foley pipe compression,2 cases were treated with bilateral uterine artery embolism，3 cases were given surgery for treatment.This study got successful results in 15 cases and failed in 3 cases.Conclusion For the patient of cesarean scar pregnancy(CSP),the key lies in early diagnosis,early treatment and instant cease of pregnancy.The pre-operative treatment of medication of MTX and mifeprostone and intra-operative curettage under the guidance of B-ultrasound are effective measures to treat cesarean scar pregnancy,which can reserve patients′reproductive function.

Cesarean scar pregnancy;Diagnosis;Treatment;Prognosis

R719.8

A

1673-7210（2014）09（b）-0065-04

2014-06-10本文編輯：衛軻）