廣東省居民職業體檢中惡性腫瘤重點篩查人群環境暴露風險及相關因素分析

陸 崇 何興祥 肖 平 蔡凱航 張 敏

1 廣東藥科大學附屬第一醫院健康管理部(廣州 510080) 2 廣東藥科大學附屬第一醫院消化內科(廣州 510080) 3 廣東藥科大學公共衛生學院(廣州 510310)

惡性腫瘤嚴重威脅人類健康[1]，其發生發展是一個多因素、多階段的過程[2]。發病初期常無特異性表現，大多數腫瘤患者發現時已是中晚期。如果能夠找出腫瘤發病的早期指標與相關因素，尋找出腫瘤重點篩查人群，將有利于腫瘤的預防和控制。

目前，腫瘤發病的官方數據的局限是沒有具體的職業暴露細節，而專題調查的局限是調查人群的納入偏倚。職業人群是國家建設的主力，其所面臨的危害暴露因素如電離輻射、有毒有害化學物質等可能會導致惡性腫瘤的發生[3- 4]，本研究在職業體檢時展開，一是調查對象依從性高，基本不存在調查對象的無應答；二是調查中的職業暴露為個人報告，有助于評價其暴露程度。分析腫瘤重點篩查人群的分層因素有利于進行進一步的腫瘤篩查，及早發現惡性腫瘤，并盡早干預高危因素，為不同環境暴露下的職業人群進行更好的職業防護。

1 資料與方法

1.1 對象

采用橫斷面的研究方法，選取2018年6月1日—2018年9月30日在廣東藥科大學附屬第一醫院健康管理部進行體檢的各類企事業單位在職人員。納入標準為無身體殘疾及其他目前需住院治療疾患的在職工作者，年齡18～60歲，所有對象知情同意，本研究獲得廣東藥科大學附屬第一醫院倫理委員會的同意(醫倫審[2018]第(60)號)；排除標準：非廣東戶籍的工作者；已經確診為惡性腫瘤的體檢者。

1.2 調查設計

在查閱國內外有關腫瘤發病和職業暴露相關文獻的基礎上[4- 5]，根據選取調查對象的特點和研究目的，參照《健康體檢基本項目專家共識》[6]和《職業健康檢查管理辦法》[7]，結合暴露因素和暴露程度來設計調查表。調查表的內容包括調查對象基本情況(性別、年齡、文化程度、職業等)、腫瘤發病及相關癥狀和腫瘤家族史、6種職業暴露因素(粉塵；刺激性氣體、溶劑；交流電等高壓電設備；電離輻射(X射線等)；噪聲)、職業暴露年限等。調查表每個問題都有選擇的答案，答案不能包括的情況，如較罕見的腫瘤等，設置“其他”項，由體檢者自行填寫。本研究定義的與疑似腫瘤相關癥狀有6種：近期身上出現不斷長大的包塊、有不明原因的消瘦、經常有不明原因的發燒、經常有皮膚持續破損、經常有不明原因的身體某部分一直疼痛及性生活后陰道出血(女性)，有兩種以上癥狀的體檢者納入為腫瘤重點篩查人群[7]經預調查后，與專家深入討論分析，不斷修訂完善形成最終調查表。現場調查由經過培訓的調查員向調查對象介紹本次調查的目的及意義，獲得調查對象的主動配合，保證數據資料的可靠性。問卷調查結束當天，調查員及時核查調查問卷的缺漏并核對信息，將問卷提交給數據管理人員實時檢查后統一放存到體檢中心數據管理處。調查結束后，數據庫管理人員對調查表進行二次編碼，進行數據鎖定。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0進行數據統計分析。計數資料采用頻數(率)描述，率的比較采用χ2檢驗，采用Logistics回歸和決策樹模型來分析腫瘤重點篩選人群的特征，檢驗水準設定為α=0.05。

2 結 果

2.1 調查對象職業危害暴露基本情況

本研究最終納入5 861人，其中男性5 028人，占85.8%女性833人，占14.2%，年齡18～60歲，有3 405人(51.7%)有上述6種環境暴露中的一種及以上。其中2 267人(34.4%)長期遭受粉塵暴露，1 476(22.4%)人曾長期遭受甲醛等刺激性氣體的暴露，984人(15.0%)長期遭受溶劑等液體的暴露，1 694人(25.7%)長期遭受交流電等高壓電設備的暴露，1 049人(15.9%)報告長期遭受電離輻射(X射線等)暴露，2 156人(32.8%)報告長期遭受噪聲暴露。疑似有癌癥相關癥狀者中，有282人(4.8%)報告身上出現不斷長大的包塊，有233人(4.0%)有不明原因的消瘦，有166人(2.8%)經常有不明原因的發燒，有123人(2.1%)經常有皮膚持續破損，833名女性中有7人(0.8%)性生活后陰道出血，有335人(5.7%)有不明原因的身體某部分一直疼痛，見表1。

表15861名調查對象自我報告長期環境暴露及癌癥疑似癥狀分布

2.2 惡性腫瘤高危人群分布特征

不同年齡段人群腫瘤重點篩查可能性有差別 (χ2=25.4,P<0.001)，男性腫瘤重點篩查發生率與女性差別無統計學意義(χ2=3.4,P=0.067)；其中26～30歲組占比最高；不同學歷間腫瘤重點篩查人群發生率差異無統計學意義(χ2=4.5,P=0.344)；飲食不規律群體腫瘤重點篩查發生率高于其他群體(χ2=0.07,P<0.001)；喝酒頻繁腫瘤重點篩查人群發生率高于其他群體(χ2=8.2,P=0.017)，經常喝酒人群腫瘤重點篩查發生率最高為4.3%；不同職業腫瘤重點篩查發生率差異有統計學意義(χ2=37.2，P<0.001)；抽煙群體其腫瘤重點篩查發生率高于不抽煙(χ2=12.7,P=0.026)，不同吸煙年數腫瘤重點篩查發生率差異有統計學意義(χ2=17.3,P=0.008)。見表2。

表2調查對象腫瘤重點篩查人群分布及生活方式

2.3 惡性腫瘤高危人群環境暴露比較

有無腫瘤家族史人群腫瘤重點篩查發生率相同(χ2=0.4,P=0.519)；工作壓力大群體，其納入腫瘤重點篩查人群的可能性高于其他群體(χ2=66.6,P<0.001)；噪聲、粉塵、氣體、溶劑、交流電、電離輻射等遭受過暴露的種類較多群體，其腫瘤重點篩查發生率也高于其他群體(χ2=93.558,P<0.001)，上述六種暴露都接觸過的人群中其腫瘤重點篩查發生率為最高8.3%，見表3。

表3腫瘤重點篩查人群不同環境暴露的比較

2.4 腫瘤重點篩查人群多因素Logistic回歸分析

以是否為腫瘤重點篩查人群為因變量，將上述有統計學意義的變量及家族史為自變量進行Logistic回歸分析。結果發現惡性腫瘤家族史、工作壓力、是否飲食規律、環境暴露種類(程度)及年齡均與腫瘤重點篩查人群相關。沒有腫瘤家族史是保護因素，其屬于腫瘤重點篩查人群的可能性是有家族史的0.587倍(OR=0.578，P=0.024)；工作壓力感覺越大，其屬于腫瘤重點篩查人群的可能性越高(OR=2.268，P<0.001)；飲食越不規律，其屬于腫瘤重點篩查人群的可能性越高(OR=1.310,P=0.006)；暴露種類數每多一種，其屬于腫瘤重點篩查人群的可能性就增加0.374倍(OR=1.374,P<0.001)，年齡每增加5歲，其屬于腫瘤重點篩查人群的可能性越高(OR=1.224，P=0.003)，見表4。

2.5 腫瘤重點篩查人群的決策樹分析

將Logistics回歸分析后有統計學意義的變量進行決策樹分析，結果顯示，對暴露種類數4種及以上的個人，如工作壓力感覺大，有11.1%的可能為腫瘤重點篩查人群；而對沒有環境暴露人群，其工作壓力大，有2.4%的可能歸為腫瘤重點篩查人群；對暴露種類在1至3種，其工作壓力較低的人群，有腫瘤家族史人群歸為腫瘤重點篩查人群的可能性在5.3%，見圖1。

表4腫瘤重點篩查人群相關因素的Logistics回歸分析

圖1 腫瘤重點篩查人群決策樹分析

3 討 論

惡性腫瘤的發生發展與多種因素有關, 在惡性腫瘤發生前及早期，會有各種腫瘤相關癥狀，但往往不典型，通過專業的體檢前問卷，就有可能及早發現這些腫瘤重點篩查人群并予以干預，正常健康居民尤其職業人群是國家經濟建設的主力軍，如長期遭受環境中的有害氣體、輻射等多種因素的不良暴露，均可能誘發細胞的突變而導致惡性腫瘤的發生[9]，更應予以重視。本研究通過決策樹分析，職業人群為腫瘤重點篩查人群最重要的分類節點即是職業環境暴露因素的種類數，職業暴露種類數在4種及以上，且自我生活感覺壓力較大的人群，其為腫瘤重點篩查人群的可能性為11.1%，這說明該人群所面臨的整體風險較大。再次證實與劉葳等報導的通過發現“預警癥狀”對發現早期發現惡性腫瘤具有重要的臨床意義相符[2,8]。在職人群的工作壓力往往成為其身體負荷的因素之一，KJ Shina等[10]的研究顯示負性不良反應與人類某些惡性腫瘤的發生有一定的關系。本研究表明，除了環境暴露因素之外，壓力成為腫瘤重點篩查人群的第二重要節點，這說明壓力是與惡性腫瘤密切相關的負性不良因素，甚至超過了遺傳因素。

惡性腫瘤是具有遺傳性的復雜性疾病[11- 12]，本研究表明對暴露因素較少且壓力程度較低的在職人群來說，有腫瘤家族史的個體歸入腫瘤重點篩查人群的可能性是5.3%，但沒有腫瘤家族史的人群其可能性僅有1.2%，從而對該人群來說，腫瘤家族史就是一個重要的分類指標。

跟其他研究不同的是，抽煙、飲酒、熬夜等不良生活方式并沒有成為本研究的相關因素，這可能是因為不良生活方式是一個帶有隨機性且有積累效應的誘發因素[13]，在整體調查對象年齡較低的程度上不具有突出的危害性。跟其他研究相同的是，年齡是腫瘤重點篩查人群的指標[13]；而飲食不規律也會誘發腫瘤的發生[14]，與其他研究一致。

惡性腫瘤早期因其癥狀不典型不易被發現，部分普通群眾由于缺乏醫學知識，即使已有腫瘤癥狀，也未引起重視，本研究表明：0.8%～5.7%的無腫瘤病史的職業人群有腫瘤相關癥狀。如對有長期有這些癥狀的職業人群，不加任何干預，也有較大的發展為惡性腫瘤的風險，我們下一步將結合其他相關因素及臨床指標，開展針對性檢查來確認是否是相關疾病的高危人群，這也是健康管理的重要內容。

本研究由于針對廣東省某職業人群進行調查，因職業的特殊性，該人群以男性為主，占85.8%，因此對女性職業人群的研究存在一定的局限性，下一步我們將開展針對女性人群的相關研究。

本研究通過對廣東省內職業人群的調查，得出最主要腫瘤重點人群篩選的依據是環境中的噪聲、溶劑、氣體、輻射、粉塵、高壓電六種暴露超過4種，下一步，我們將針對該企業的特點，在職業衛生的干預中，限制同一個個體在同一個時期接受3種以上的上述環境暴露因素；建立個人工作壓力測試及干預機制，及時將壓力閾值較低的個體調離至合適的工作崗位；對腫瘤家族史的個人更應做好腫瘤的進一步篩查，以降低該疾病發生發展的風險。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 陸崇：提出研究思路和論文起草；何興祥：指導確立研究思路，監督研究的執行；張敏：共同確定研究思路、進行數據統計分析，參與研究實施與論文修改；肖平、蔡凱航：參與數據收集與整理；所有作者參與論文修訂。